Офтальмология-глюкокортикостероиды в терапии воспалительных заболеваний глаз

Воспалительныезаболевания глаз являются серьезной медико-социальной проблемойпрактической офтальмологии, так как воспаление приводит к опасным,подчас необратимым изменениям тканей глаза. Первое место в терапиивоспалительных заболеваний глаз занимают глюкокортикостероиды (ГКС).ГКС образуются из холестерина в корковом веществе надпочечников.Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активностинекоторых генов. ГКС проникают внутрь клетки-мишени, в цитоплазмевзаимодействуют со специфическим белковым рецептором и проникаютв ядро клетки, где соединяются с участком ДНК. Их эффект развиваетсямедленно, в течение нескольких часов, поскольку он является следствиемсинтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности, микрокортина,который тормозит активность фосфолипазы А₂ и благодаряэтому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты– предшественника простагландинов и лейкотриенов. Противовоспалительныйи противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением миграциии выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы,гистамина и т.д.). В отличие от других противовоспалительных средств,у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие: ГКСугнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.

Иммуносупрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможениемфункции и развития иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а ненеспецифическим цитостатическим действием, которое свойственнодругим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшениеразмеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитовтимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.

Видео: Халязион лечение. "ИВТ-Порог" в офтальмологии. Тютюкова Наталья Михайловна

Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами:

• стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток

• уменьшают проницаемость капилляров, оказывают антиэкссудативныйэффект

• стабилизируют мембраны лизосом

• обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием

• ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующихв развитии воспаления.

История открытия лечебного эффекта ГКС началась в 1929 г., когдаХенч обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артритав период заболевания желтухой. В 1948 г. был получен продукт метаболизмаприродного глюкокортикостероида кортизола – кортизон и начатоприменение ГКС.

Синтетические аналоги природных ГКС, содержащие фтор и метильнуюгруппу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируютсяв организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрияи воды в тканях (не оказывают минералкортикоидного действия).Сравнительная характеристика ГКС представлена в табл. 1.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практическивсе группы ГКС:

1. ГКС короткого действия (6–8 ч) – гидрокортизона0,5% глазная мазь (“Гидрокортизон”)- 1 и 2,5% глазнаямазь (“Гидрокортизон ПОС№1” и “ГидрокортизонПОС№2,5”).

2. ГКС средней продолжительности действия (12–36ч) – преднизолона 0,5% глазная суспензия (“Преднизолон”)и 1% глазные капли (“Инфранефран форте”).

3. ГКС длительного действия (до 72 ч) – дексаметазона0,1% глазные капли (“Дексапос”) и 0,1% глазная мазь(“Максидекс”)- бетаметазон 0,1% глазные капли (“Бетакортал”)и 0,1% глазная мазь (“Бетамофталь”).

Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широки:

• аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты,конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты)

Видео: Симпозиум "Рациональная антибиотикотерапия в офтальмологии" - выступление М.Ковалевской

• увеиты

• симпатическая офтальмия

• профилактика и лечение воспалительных явлений после травми операций

• восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризациипосле перенесенных кератитов, химических и термических ожогов(после полной эпителизации роговицы).

Однако подходы к использованию различных лекарственных формзависят от выраженности противовоспалительного действия и всасываемостиГКС, входящего в состав препарата.

Например, гидрокортизон плохо проникает черезроговицу во внутриглазную жидкость, и поэтому он используетсядля лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы.Кроме того, противовоспалительная активность гидрокортизона значительнониже по сравнению с другими ГКС, поэтому наиболее целесообразноиспользование препаратов, содержащих более высокие концентрациигидрокортизона (Гидрокортизон ПОС №1% и ГидрокортизонПОС№2,5% глазные мази). Следует отметить, что эта глазнаямазь имеет мелкодисперсную структуру, поэтому лучше переноситсябольными при закладывании ее в нижний конъюнктивальный свод.

Видео: Московские офтальмологи разработали новую технологию операций на роговице!

Наиболее широко в офтальмологии используют ГКС длительного действия,обладающие высокой эффективностью и хорошо проникающие в тканиглаза – дексаметазон и бетаметазон. Дексаметазониспользуется в виде глазной суспензии (“Дексаметазон”)или глазных капель (раствор – “Офтан-дексаметазон”).При выборе лекарственной формы дексаметазона следует учитывать,что продолжительность их действия одинакова, но суспензия раздражаетткани глаза и хуже переносится больными.

Более длительным противовоспалительным действием обладают растворыдексаметазона, содержащие гидроксиметилцеллюлозу (“Дексапос”0,1% глазные капли) и мазевые формы дексаметазона (“Максидекс”0,1% глазная мазь). При их назначении необходимо учитывать, чтораствор лучше переносится больными, не вызывает затуманиваниязрения и его использование предпочтительнее в раннем послеоперационномпериоде.

Для профилактики и лечения воспалительных осложнений после травми операций в практической офтальмологии широкое использованиеполучили комбинированные лекарственные средства, содержащие глюкокортикостероиди антибиотик. Одним из препаратов данной группы является “Дексагентамицин”(глазные капли и мазь). Данный препарат содержит один из наиболееактивных ГКС – дексаметазон. Вторым составляющим препарата “Дексагентамицин”является антибиотик гентамицин. Гентамицин - аминогликозид IIпоколения, обладающий широком спектром противомикробного действия.В зависимости от выраженности воспалительного процесса частотаприменения препарата может быть различной. В случае тяжелого воспалениявозможно применение препарата каждые 1–2 часа. По мере уменьшениявыраженности воспаления частота инстилляций снижается до 3–4 разв день.

При использовании комбинированных препаратов необходимо помнитьо возможности развития побочных эффектов, связанных с использованиемкак ГКС, так и антибактериального средства. Терапия ГКС можетпривести к повышению внутриглазного давления с последующим развитиемглаукомы, помутнению хрусталика, замедлению заживления ран и развитиювторичной, в том числе и грибковой, инфекции. Длительное использованиеантибиотиков вызывает развитие резистентной по отношению к данномуантибиотику флоры и приводит к неэффективности дальнейшей терапии.

В заключение следует отметить,что применение глюкокортикостероидных препаратов позволяет активноподавлять воспалительную реакцию в тканях глаза, и тем самым предотвращаетразвитие тяжелых осложнений, которые могут привести к инвалидизациибольных. Клинический эффект глюкокортикостероидных средств зависитот противовоспалительной активности, продолжительности действияи всасываемости препарата. Их длительное применение может привестик серьезным побочным эффектам.