Клинические проявления герпетической инфекции у беременных

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности?
Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболееопасны для плода и новорожденного?
Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетическойинфекции у новорожденных?

Частота распространенности вируса простого герпеса (ВПГ) средибеременных в США составляет 22-36%, в Европе — 14-19%. За периодс 1966 по 1993 год частота случаев герпеса у новорожденных такжевозросла с 2,4 до 28,2 случаев на 100 тыс. новорожденных [19].В России распространенность ВПГ среди популяции увеличилась впериод с 1993 по 1997 год с 8,5 до 14,1 случаев на 100 тыс. населения[5]. Однако истинная частота врожденного герпеса и герпеса новорожденныхостается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуютправила обязательной регистрации герпетической инфекции [17].

Герпетическая инфекция может протекать атипично, латентно, чтопредставляет большие трудности для своевременного ее распознаванияи является причиной диагностических ошибок.

Общепринятые бактериологические и микробиологические исследованияне всегда позволяют выявить возбудителя в острой фазе заболевания,и нередко болезнь принимает хроническое течение, а женщины становятсяносителями вирусной инфекции. Специфическая локализация ВПГ приводитк хроническим воспалительным процессам (эндометриту, цервициту,вульвовагиниту), а во время беременности – к поражению плаценты,плода и невынашиванию [2, 3, 7].

Установлено, что внутриутробное инфицирование плода ВПГ можетпроисходить:
• трансплацентарно, трансцервикально или восходящим путем изинфицированного родового канала и гениталий;
• трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам.Инфицирование новорожденного может происходить:
• в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
• после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинскимперсоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемическогорежима, через молоко) [1, 9].

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременностиобычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольнымвыкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременностиможет привести к развитию клинически манифестирующего герпесау новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений(поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства[2, 4, 7, 10].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояниеплода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных води оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждениюплаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбрионаи плода, к развитию локальных или генерализованных поражений,а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническимипроявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки,нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормональногобаланса. Указанные причины могут приводить к ранним и позднимвыкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам,антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода,развитию врожденных форм инфекции у новорожденных [6, 8, 11].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностьюи формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностьювируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери,так и плода [6].

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности,развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезнуюопасность в любом триместре беременности представляют генерализованныеформы ГИ у женщин и первичная инфекция во время родов.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременнойпервичной герпетической инфекции достигает 40-50%, тогда как прирецидивирующей – 5% [12, 15, 20]. Такое различие обусловлено тем,что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительностьвыделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитноедействие оказывают специфические антитела, пассивно передающиесяноворожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетическойинфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицированиеплода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующейгерпетической инфекции. При массивной вирусемии создаются благоприятныеусловия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она можетбыть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивациилатентной герпетической инфекции и способствовать более частомурецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованнойинфекции. Основные функциональные системы оказываются в “режимепредельной загруженности” и не могут адекватно и надежно реагироватьна развитие инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическомпроцессе, по-видимому, принадлежит состоянию иммунологическойреактивности организма беременной.

По особенностям клинической картины течения заболевания выделяют:первичный (острый) и рецидивирующий (хронический) герпес [1].

Первичный генитальный герпес в типичных случаях начинается слокальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малыхполовых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии,уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационныйпериод, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высокпроцент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомоминфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявлятьсяв виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированныхвезикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню.После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участковбез существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда вобласти пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация[1, 6].

Больные с генитальным герпесом нередко жалуются на плохое общеесамочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу,субфебрильную температуру. Эти симптомы максимально выражены впродроме и в первые два дня после появления элементов поражений,и постепенно ослабевают в течение первой недели заболевания.

Средняя продолжительность активного выделения ВПГ из шейки маткии уретры — 5–6 дней от момента появления элементов поражения.В то же время следует иметь в виду, что выделение вируса можетпроисходить достаточно длительно и при отсутствии видимых измененийслизистой оболочки.

Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением.Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссииразличной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпесапроисходит после различного рода внешних воздействий или снижениязащитных сил организма.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна:от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений.

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминаетвариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чемпри первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы,более длительно протекает заживление [1, 5, 6].

Многолетнее течение генитального герпеса может обусловить возникновениестойких локальных изменений в виде гиперпигментации кожи и слизистыхоболочек. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиесязудом, чувством жжения, болями, наиболее тяжело переносятся больнымии нередко приводят к развитию невротических состояний. В зависимостиот локализации генитальной герпетической инфекции выделяют следующиеуровни герпетического поражения органов малого таза:

• поражение наружных половых органов;
• герпетические кольпиты, цервициты, уретриты, циститы;
• герпетические эндометриты, сальпингоофориты.

Видео: Хламидиоз лечение. Как лечить хламидиоз у мужчин и женщин. Хламидиоз при беременности

Клинические проявления герпетических поражений внутренних половыхорганов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительнымипроцессами невирусной этиологии. Больные отмечают боль и чувствотяжести внизу живота и в крестце, умеренные серозные выделенияиз половых путей. Как первичный, так и рецидивирующий генитальныйгерпес могут сочетаться с другими видами герпетической инфекции.Однако первичная инфекция во время беременности представляет большуюугрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает рискдиссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетическойинфекции, характеризующаяся множественным поражением органов исистем организма.

Анализ наблюдений свидетельствует о том, что генерализованнаягерпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно вIII триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичнымзаражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходитпостепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половыеорганы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротамиинфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах,в полости рта, гортани, иногда на коже [1, 3].

От момента первичного заражения или peaктивации латентной герпетическойинфекции до генерализации проходит от одного-двух дней до неделии более. Такая вариабельность сопоставима с основными этапамипатогенеза ВПГ-инфекции: миграцией вируса, вирусемией различнойпродолжительности и интенсивности, поражением кожи или слизистойоболочки. Клиническая картина генерализованного герпеса характеризуетсябурным и полиморфным течением. Однако четко можно выделить выраженныесимптомы общей интоксикации: лихорадку, озноб, мышечные боли,общую слабость.

Почти всегда первой поражается печень. Развивающийся гепатит(в 80–90% случаев), по-видимому, характеризует классическое течениегенерализованного герпеса и требует внимательного отношения припроведении дифференциального диагноза с вирусными гепатитами,холециститом и поражением печени на фоне нефропатии. Редко выявляютсяклинические признаки миокардита, панкреатита, энцефалита, нефрита[13, 18, 21].

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременностисопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией,повышением уровня ферментов печени. При отсутствии специфическойтерапии летальность очень высока (до 70 – 85%).

Герпетическая инфекция у новорожденного может быть проявлениемкак внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра-и постнатального) инфицирования. В результате анте-, интра- илипостнатального инфицирования может развиться генерализованнаяили локальная форма заболевания, проявляющиеся симптомами пораженияЦНС, глаз, кожи, ротовой полости. Врожденная герпетическая инфекцияхарактеризуется широким полиморфизмом и выявляется при рождениилибо в первые 24 – 48 ч жизни новорожденного.

Инкубационный период герпетической инфекции, приобретенной новорожденнымво время или после родов, колеблется от 2 до 30 дней [1, 12].

Клиническая картина в основном характеризуется синдромными патогномоничнымипоражениями:
• кожи и слизистых оболочек;
• центральной нервной системы (повышение внутричерепного давления,гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, двигательнаягиперреактивность, судорожный синдром);
• органов дыхания (цианоз, одышка, пневмония);
• печени (гепатоспленомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз,прогрессирующая гипербилирубинемия, врожденные пороки развитияпечени и желчевыводящих путей);
• ДВС-синдромом (кровотечения).

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полостирта обычно проявляются на 10 – 11-е сутки после рождения и составляют20 – 30% всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных.При локализованной форме болезни имеются единичные или сгруппированныевезикулярные высыпания, располагающиеся чаще на коже лица и конечностей.Везикулы быстро вскрываются, и образуются мелкие эрозии. Кромевезикулярных повреждений, может быть пятнистая эритема. Иногданаблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Кожные проявления герпетической инфекции у новорожденных обычнопротекают благоприятно, однако в ряде случаев (до 20%) наблюдаютсяневрологические нарушения. При этом клинические признаки пораженияЦНС отчетливо выявляются в более поздние сроки. Поражения глазпроявляются кератоконъюнктивитом и хориоретинитом. Герпетическиепроявления инфекции в полости рта у недоношенных наблюдаются втри раза чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок. При этомв большинстве случаев характерным является поражение слизистойоболочки неба в виде участков поверхностного некроза эпителия,которые преимущественно локализуются на границе твердого и мягкогонеба, симметрично с обеих сторон, реже – на небных дужках. Инкубационныйпериод заболевания колеблется от 2 до 12 дней. У некоторых детейгерпес в полости рта может проявляться в более поздние сроки —от 10 до 30 дней [8, 19, 22].

Элементы поражения могут локализоваться также на слизистой оболочкедесен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко —на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Эрозии эпителизируютсяна слизистой оболочке полости рта на 4 – 8-й день от начала ихпоявления. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редкоимеет место субфебрильная температура.

Локализованные поражения ЦНС встречаются у 30 – 35% новорожденных,проявляются в основном в 15 – 17-дневном возрасте и характеризуютсяболее высокой летальностью – до 50 – 70%. Сочетание симптомовпоражения герпетической инфекцией ЦНС с локализованными формамиявляется неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекцияу недоношенных детей. Летальность достигает 80 – 95%. При этойформе заболевания выявляются повреждения практически в каждоморгане ребенка, однако наиболее выражены они в головном мозге,печени, легких, надпочечниках. Примерно у 60 – 70% детей генерализованнаяинфекция характеризуется поражением ЦНС.

При анализе клинической картины генерализованной герпетическойинфекции и локализованного поражения ЦНС у новорожденных необходимоучитывать тот факт, что 20% из них могут не иметь никаких признаковпоражения кожи, а это в значительной степени затрудняет диагностикузаболевания.

Таким образом, у беременных с герпетической инфекцией долженбыть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических илечебных мероприятий, направленных на исключение или уменьшениеслучаев возникновения врожденной внутриутробной инфекции, чтодолжно быть обязательным условием создания эффективной системыпрофилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Обратите внимание!

• Наиболее серьезную опасность в любом триместре беременностипредставляют генерализованные формы ГИ у женщин и первичнаяинфекция во время родов
• Внутриутробное инфицирование плода может происходить как припервичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции
• Беременность может быть одним из естественных предрасполагающихфакторов реактивации латентной герпетической инфекции, так каксопровождается иммуносупрессией
• Клинические проявления герпетических поражений внутреннихполовых органов не имеют специфических особенностей по сравнениюс воспалительными процессами невирусной этиологии
• Первичная инфекция во время беременности представляет большуюугрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастаетриск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита,гепатита