Болезнь лайма ( иксодовые клещевые боррелиозы)

Введение

Болезнь Лайма (синонимы: Лаймборрелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз,Lyme disease - англ., la maladie de Lyme - фр., Die Lyme-Krankheit- нем.) в настоящее время рассматривается как природно-очаговое,трансмиссивное, инфекционное, полисистемное заболевание, отличающеесябольшим полиморфизмом клинических проявлений.

Анализ истории изучения болезни Лайма с полной уверенностью позволяетв настоящее время утверждать, что ее различные клинические формыбыли описаны еще десятки лет назад. Так, например, первичные кожныепроявления болезни Лайма в виде кольцевидной мигрирующей эритемыописали Афцелиус (А. Аfzelius, 1910) и Липшютц (Lipschutz, 1913),опубликовавшие свою работу под названием " Хроническая мигрирующаяэритема" (Eritema chronica migrans). По их наблюдениям на местеприсасывания клеща развивалась кольцевидная эритема, которая увеличиваласьв диаметре и распространялась эксцентрически, захватывая значительныеучастки кожи. Заслуга Арвида Афцелиуса состоит в том, что он однимиз первых обратил внимание на связь кожных проявлений с укусамичленистоногих, и в частности, клещей Ixodes ricinus.

В 1922 г. Garin и Bujandouх, а в 1944 г. A.Bannwarth в Германиинаблюдали больных с эритемой, болями и парастезиями на месте присасыванияклещей и с последующим развитием у них неврологических нарушенийв виде менингита, пареза лицевой мускулатуры и радикулита.

В отечественной литературе 40-60-х годов достаточно часто встречалисьуказания на случаи развития остролихорадочных состояний с доброкачественнымтечением у людей, подвергшихся нападению иксодовых клещей на территорияхэндемичных по клещевому энцефалиту. При этом, многие авторы отмечалиу отдельных больных развитие эритемы, связывая данные кожные измененияс особой, ("стертой", эритематозной) формой этого вирусного заболевания.Однако, попытки выделения вируса клещевого энцефалита, равно каки специфические серологические тесты, были в подавляющем большинствеслучаев негативными. Высказывались предположения о передаваемыхклещами токсинах, неизвестных вирусах, риккетсиях и даже спирохетах.

Видео: Клещевой и неклещевой боррелиоз. Болезнь Лайма

До начала 80-х годов болезнь Лайма в США и хроническая мигрирующаяэритема в Европе рассматривались как две самостоятельные нозологическиеединицы с неясной этиологией, несмотря на то, что уже тогда былиизвестны определенные клинические сходства между европейскимии североамериканскими случаями заболеваний.

Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологомВилли Бургдорфером. Именно это открытие, а затем и идентификацияизолированного из Ixodes scapularis (старое название – I.dammini)эталонного штамма спирохет "В-31"по целому ряду современных иммунологическихи микробиологических тестов с последующим выделением спирохетот больных людей, животных и других видов Ixodes в США и Европепривели к заключению об этиологическом единстве клещевого боррелиозаи хронической мигрирующей эритемы. В октябре 1984 года возбудительполучил официальное название Borrelia burgdorferi

Открытие возбудителя болезни Лайма, это, несомненно, одно изсамых ярких событий медицинской микробиологии, инфекционной патологиии паразитологии последней четверти XX столетия. Трудно, а скореевсего и не возможно, найти другое такое широко распространенноезаболевание, клинические проявления которого на протяжение почтисотни лет неоднократно описывали врачи России, Швеции, Германии,Франции и США, а возбудитель его оставался бы неизвестным. Самоепоразительное состоит в том, что возбудителем оказался не какой-либотрудно обнаруживаемый агент, а достаточно крупная и подвижнаяспирохета. Увидеть ее без каких-либо особых ухищрений позволяетобычный световой микроскоп.

В России целенаправленные исследования по изучению этого заболеванияначали проводиться с 1984 года (Э.И.Коренберг, В.Н.Крючечников,Е.П.Деконенко, К.Г.Уманский и др.).

Болезнь Лайма в нашей стране впервые была верифицирована в 1985году, и в 1991 г. включена в официальный перечень нозологическихформ, имеющихся в России.

Этиология

Боррелии, возбудители болезни Лайма, относятся к порядку SPIROCHAETALES,Buchanan 1917, семейству SPIROCHAETACAE, Swellengrebel 1907, родуBorrelia, Swellengrebel 1907. Граммотрицательные, сравнительнолегко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает возбудительданной инфекции от других родов спирохет. В настоящее время известноболее 30 видов боррелий, вызывающих заболевание у животных и человека,которые передаются иксодоидными клещами. Одни из них тесно связаныс аргасовыми клещами, которые обитают в зонах пустынь, полупустыньи субтропиков и являются этиологическим агентом клещевого возвратноготифа, другие вызывают Лайм-боррелиоз и передаются животным и человекучерез укусы иксодовых клещей.

Боррелия представляет собой извитую, лево или правовращающуюспираль длинной от 15 до 25 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкм.Электронная микроскопия выявляет пенистую эластичную оболочкуи цитоплазматическую мембрану, между которыми лежат 15-20 параллельныхфибрилл, обвивающих тело клетки. Нет ни митохондрий, ни ундулирующеймембраны. Боррелии - строгие анаэробы. Их антигенная структуранестабильна, имеются данные, свидетельствующие, что основные поверхностныеантигенные белки OspA и OspB могут значительно варьировать, обусловливаятем самым возможность длительной персистенции (в течение многихлет) возбудителей болезни Лайма в организме человека.

Боррелии крайне требовательны к условиям культивирования. В результатемноголетних эмпирических попыток удалось создать среду (получившуюнаименование BSK-II), пригодную для изоляции и культивированиявозбудителей болезни Лайма. Однако ее изготовление весьма трудоемкийи дорогостоящий процесс.

Спирохеты, выращенные в среде, удовлетворительно сохраняютсяв низкотемпературном холодильнике (-70° -90°С) до нескольких лет,не теряя своих свойств, что позволяет создавать банки штаммов.

Для идентификации изолятов боррелий применяют плазмидный анализ,технику моноклональных антител, рестрикционный эндонуклеазныйанализ, метод гибридизации как целостных ДНК между штаммами, таки специфических зондов. Ведущую роль в этих работах играют иммунохимическиеисследования белков и нуклеиновых кислот боррелий с использованиемразнообразных видов фореза, блоттинга и меток.

До самого недавнего времени считалось, что возбудителем БЛ являетсяодна единственная боррелия - Borrelia burgdorferi. Однако некоторыеразличия в белковом составе изолятов боррелий из различных природныхочагов позволили изначально предполагать, что Лайм боррелиоз этиологическинеоднороден.

В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихсяк комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномернораспределены по земному шару. в Евразии обнаружены группы B. burgdorferisensu stricto, B. garinii, B. garinii (тип NT29), B. afzelii,, B. valaisiana (группа VS116), B. lusitaniae (группа PotiB2),B.japonica, B.tanukii и B.turdae, а в Америке - группы Borreliaburgdorferi s. s., B. andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и25015. Что касается обнаруженной в Японии B.japonica, то она,по всей видимости, непатогенна для человека. Следует заметить,что на сегодняшний день патогенный потенциал группы VS116 (B.valaisiana)также неизвестен. Результаты исследований и клинических наблюденийпоследних лет позволяют предполагать, что от вида боррелий можетзависеть характер органных поражений у пациента. Так, полученыданные о существовании ассоциации между B. garinii и неврологическимипроявлениями, B. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, B.afzeliiи хроническим атрофическим дерматитом. Следовательно, наблюдаемыеразличия в клинической картине течения болезни Лайма у больныхв различных точках нозоареала этой инфекции могут иметь в своейоснове генетическую гетерогенность комплекса B. burgdorferi sensulato. Учитывая все эти факты, в настоящее время, под термином"Болезнь Лайма" принято подразумевать целую группу этиологическисамостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов.

В экологическом отношении возбудители болезни Лайма тесно связаныс иксодовыми клещами и их естественными хозяевами. Для Евразиинаиболее важное эпидемическое значение имеют клещи I.ricinus иI.persulcatus, в США – I.scapularis. Имеются сведения о возможностипередачи боррелий другими видами Ixodidea, а также некоторыминасекомыми, но их роль в передаче инфекции человеку не столь значима.

Общность переносчиков для возбудителей иксодовых клещевых боррелиозови вирусов клещевого энцефалита обуславливает наличие у клещей,а следовательно и у больных, случаев смешанной инфекции.

Географическое распространение болезни Лайма обширно. Она встречаетсяна всех континентах (кроме Антарктиды). На территории России многиерегионы, особенно Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская,Калининградская, Пермская и Тюменская области, а также Уральский,Западносибирский и Дальневосточный регионы считаются высоко эндемичнымипо иксодовым клещевым боррелиозам.

Видео: Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

На территории Ленинградской области обитает 6 видов иксодовыхклещей: Ixodes persulcatus, I.ricinus, I.apronophorus, I.lividus,I.trianguliceps и Dermacentor pictus, среди которых, как говорилосьвыше, основными хранителями и переносчиками боррелий являютсяпервые два (таежный клещ и европейский лесной). Спонтанная зараженностьвозбудителями болезни Лайма клещей-переносчиков в разных природныхочагах может варьировать в широком диапазоне (от 5-10 до 70-90%).

Современныепредставления о клинике болезни Лайма

Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможнои абсолютная (Э.И.Коренберг,1993). Случаи заболеваний регистрируютсясреди всех возрастных групп- чаще болеет взрослое трудоспособноенаселение. Клинически болезнь Лайма (БЛ) характеризуется полиморфизмомпроявлений: поражением кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем,опорно-двигательного аппарата, общей инфекционной интоксикацией,часто приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

В настоящее время представления о спектре клинических проявленийБЛ достаточно полны, однако, они постоянно продолжают уточнятьсяи расширяться. Первая клиническая классификация БЛ была предложенаЕ.Asbrink в 1982 и существенно дополнена А.Steere в 1989 и 1991гг. В основу классификации положены органные поражения, возникающиена определенных стадиях развития заболевания. Авторы выделяютраннюю инфекцию, в которой различают 1 стадию - стадию локализованнойинфекции, и 2 стадию - стадию диссеминированной инфекции. 3 стадиязаболевания связана с персистенцией возбудителя (поздняя инфекция).Разделение клинического течения БЛ на стадии довольно условнои основывается в основном на временных характеристиках от началазаболевания. Симптомокомплекс, наблюдаемый у больных на 1-3 неделеот начала заболевания относят к клиническим проявлениям 1 стадии,2 стадия развивается в среднем через 1 месяц, третья - через 2-6месяцев от начала заболевания. Подобный подход в классификацииклинических проявлений БЛ во многом не согласуется с опытом нашихклинических наблюдений.

На кафедре инфекционных болезней ВМедА, используя большой практическийопыт по изучению БЛ, была разработана и предложена следующая клиническаяклассификация.

Формы болезни: латентная, манифестная.

I. По течению: острое, подострое, хроническое.

1. Острое и подострое течение.

а). Эритемная форма.

б). Безэритемная форма с преимущественным поражением - нервнойсистемы - сердца - суставов.

2.Хроническое течение.

а) Непрерывное.

б) Рецидивирующее с преимущественным поражением - нервной системы- суставов - кожи - сердца.

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждениидиагноза (4-х кратное нарастание специфических титров антителв парных сыворотках) при отсутствии каких-либо клинических признаковболезни.

По течению: острое течение - продолжительность болезни до 3 мес.,подострое - с 3 до 6 мес., хроническое течение - более 6 месяцев.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяетсяэритемная форма - в случае развития эритемы и безэритемная форма- при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждаяиз этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы,сердца, суставов и др.

Стадийность развития клинических проявлений во времени при клещевомборрелиозе во многом зависит от особенностей взаимоотношений макро-и микроорганизма.

При заражении, как правило, развивается комплекс воспалительно-аллергическихизменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющихся в видеспецифической, характерной для БЛ эритемы. Локальная персистенциявозбудителя в коже в начале развития заболевания обуславливаетособенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие,слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других,характерных для болезни Лайма проявлений.

При прогрессировании болезни в патогенезе симптомокомплексовважное значение имеет гематогенный, а возможно, и лимфогенныйпуть распространения боррелий от места внедрения к внутренниморганам, суставам, лимфатическим образованиям- периневральный,а в дальнейшем и ростральный, с вовлечением в воспалительный процессмозговых оболочек. В это время происходит активное раздражениеиммунной системы, что приводит к генерализованному и местномугуморальному и клеточному гипериммунному ответу.

Кожные поражения вначале заболевания, как было сказано выше,проявляются характерной эритемой, позднее, могут наблюдаться вторичныекольцевидные элементы (не связанные с первичным аффектом), ладоннаясыпь (капиллярит), диффузная эритема, уртикарии, доброкачественнаялимфоцитома кожи. На хронической стадии заболевания развиваетсяхронический атрофический акродерматит, очаговые склеродермоподобныхизменений.

Видео: Иксодовые клещевые боррелиозы. Клиника, диагностика, лечение

Изменения со стороны лимфатической системы в виде регионарнойлимфаденопатии относят к ранним проявлениям, тогда как генерализованнаялимфаденопатия, спленомегалия – к стадии диссеминации инфекции.Поражения сердца боррелиозной этиологии могут проявляться в видеатриовентрикулярных блокад, миоперикардита, панкардита и т.д.

Поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, поклассификации А.Steere, характерно только для второй и третьейстадий заболевания, однако мы неоднократно наблюдали больных споражением этих органов и в остром периоде. Мигрирующие артралгии,тендиниты, бурситы, миалгия, оссалгия, короткие атаки обратимогоартрита, миозита, панникулит - являются проявлениями стадии диссеминации(2 стадия), тогда как для стадии хронизации характерны проявленияинтермиттирующего олигоартрита, хронического артрита, периферическиеэстезопатии, периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Артритимеет доброкачественное течение, и лишь у 10% больных, преимущественноносителей антигена HLA-DR4, он переходит в хроническую форму навтором или третьем году заболевания.

При остром и подостром течение заболевания нередко появляютсяпризнаки поражения центральной и периферической нервной системы.Это - менингит, черепно-мозговые невриты, часто неврит лицевогонерва, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественныемононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит, хорея, церебральнаяатаксия, эпилепсия. К поздним поражениям нервной системы относятхронический энцефаломиелит, спастический парапарез, атаксию, стертыерасстройства памяти, хроническую аксональную радикулопатию, деменцию.

Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются пораженияглаз (коньюнктивит, ирит, хориоидит, геморрагии в сетчатке, панофтальмит),респираторной системы (фарингит, непродуктивный кашель), патологиясо стороны урогенитального тракта (микрогематурия или протеинурия,орхит), струмит и паротит. Данные о частоте регистрации тех илииных клинических проявлений БЛ во многом противоречивы, и, в основном,отражают спектр симптомов заболевания в изучаемом географическомрегионе.

Видео: Клещевой энцефалит и болезнь Лайма (боррелиоз)

Инкубационный период при БЛ колеблется от 1 до 30 дней (чаще7-14), точность которого зависит от точности установления фактаприсасывания клеща. Заболевание начинается обычно подостро с появленияболезненности, зуда, отека и покраснения в месте укуса клеща.Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль (23%), общуюслабость (45%), недомогание (65%). Повышается температура тела,чаще до 38^оС. В это же время появляется характернаяэритема кожи (в 70-90% случаев). Постепенно она увеличиваетсяв размерах, распространяясь от центра к периферии, достигая диаметраот 3 до 68 см (в среднем 15 см). Изредка, несколько красных колецокружены одним общим. Первичные кожные проявления в 25-30% сопровождаютсятакими симптомами как: озноб, анорексия, тошнота, сонливость,миалгии, артралгии и лимфаденопатия.

Поражение сердечно-сосудистой системы при БЛ наблюдается приблизительноу 10% больных. Наиболее частыми симптомами являются нарушенияпроводимости - транзиторные атриовентрикулярные блокады, включаяпоперечную блокаду сердца. Помимо нарушения атриовентрикулярнойпроводимости выделяют и другие формы поражения сердца, такие,как нарушения внутрижелудочковой проводимости (по данным разныхавторов в 9-20% случаев), нарушения ритма (18-23%), миокардит(5-23%) с развитием недостаточности кровообращения, эндокардит,дилатационная кардиомиопатия

Клещевой боррелиоз сопровождается неврологическими нарушениямипо данным разных авторов в 11-68%. Одним из объяснений такогобольшого разброса данных о неврологических нарушениях при БЛ можетслужить то, что они диагностируются на разных стадиях заболеваниякак на фоне лечения, так и у пациентов не получавших адекватнойтерапии. При остром и подостром течении БЛ поражение нервной системычаще всего проявляется нарушением функции черепных нервов (50-90%),периферическим лицевым параличем (у 1/3 больных), выраженным радикулитом(43-93%), вялым парезом конечностей (32%), незначительными признакамиэнцефалита (20%) и менингитом (19%).

При хроническом течение БЛ нарушения со стороны нервной системыносят иной характер. По нашим данным у больных хроническим нейроборрелиозом,у которых ранее имели место патогномоничные признаки этого заболевания,слабо выраженные явления энцефалита (ослабление памяти, депрессивныесдвиги и расстройства сна) наблюдались в 80% случаев. Они развивалисьв интервале от 1 месяца до 14 лет после начала заболевания. Полиневропатияс корешковыми болями или дистальными парастезиями наблюдаласьу 70% больных, среди которых: 74% отмечали утомляемость, 48% головныеболи, 15% ухудшение слуха. Хронические неврологические нарушенияпродолжались от 3 месяцев до 15 лет. По нашим данным у 60% больныхотмечался астеновегетативный синдром с вагоинсулярными, симпатико-адреналовымии смешанными пароксизмами. Развивающийся хронический энцефаломиелитявляется одним из возможных осложнений хронического течения заболевания,и по своей симптоматике напоминает множественный склероз. В этомслучае могут иметь место тяжелые пара- и тетра спастические парезы,нарушения чувствительности, атаксия, выпадение функции мочевогопузыря, поражения черепных нервов, тяжелые психические нарушения.Развитие такой патологии у детей зачастую приводит к замедлениюих роста и полового развития.