Кокцидиоидомикоз: симптомы, лечение

Грибы иногда распространяются так, что вызывают очаговые поражения в других тканях. Симптомы, если таковые имеются, такие же, как и при инфекции нижних дыхательных путей или неспецифичной диссеминированной инфекции с небольшой лихорадкой. Диагноз устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных и подтверждается рентгенографией грудной клетки, тест-культурой и серологическим анализом. Лечение, если нужно, проводится флуконазолом, итраконазолом, более новыми триазолами или амфотерицином В.

В Северной Америке эндемичными районами для кокцидиоидомикоза являются:

• Юго-Запад США,
• Северная Мексика.

Зоны поражения юго-западных штатов включают Аризону, Центральные равнины Калифорнии, части Нью-Мексико и Техаса западнее Эль-Пасо. Область простирается в северную Мексику, очаги имеются в частях Центральной Америки и Аргентины.

Патогенез кокцидиоидомикоза

Инфекции передаются при попадании зараженных спор с пылью в дыхательные пути. Из-за путешествия и отсроченного начала клинических проявлений инфекции могут проявиться уже после возвращения из эндемичных районов.

Как только споры С. immitis попадают в дыхательные пути, они преобразуются в большие микросферы внутри пораженной ткани. Поскольку сферические тела увеличиваются и затем прорываются, каждое выпускает тысячи маленьких эндоспор, которые могут сформировать новые микросферы. Болезнь легких характеризуется острой, подострой или хронической гранулематозной реакцией с различными степенями фиброза. Поражения могут приводить к образованию полостей или формированию узелковых поражений в форме монеты.

Иногда при прогрессировании болезни с обширным поражением легких и диссеминацией очаговые поражения могут сформироваться в любой другой ткани, обычно в коже, в подкожных тканях, костях (остеомиелит) и мягких мозговых оболочках (менингит). Прогрессирование болезни более характерно для мужчин и весьма вероятно в следующих ситуациях:

• ВИЧ-инфекция.
• Использование иммуносупрессоров.
• Преклонный возраст.
• 2-я половина беременности или неонатальный период.
• Определенные этнические особенности (филиппинцы, афроамериканцы, коренные американцы, латиноамериканцы и азиаты, в порядке убывания относительного риска).

Симптомы и признаки кокцидиоидомикоза

Первичный кокцидиоидомикоз. У большинства пациентов инфекция протекает бессимптомно, но иногда появляются неспецифические респираторные симптомы, напоминающие признаки гриппа, острого бронхита или, реже, острую пневмонию или плевральный выпот. Симптомы в порядке убывания частоты включают лихорадку, кашель, боль в груди, озноб, слюноотделение, тонзиллит и кровохарканье.

Физические признаки могут отсутствовать или ограничиваться рассеянными хрипами в легких с притуплением перкуторного звука. У некоторых пациентов развиваются аллергические симптомы, проявляющиеся артритом, конъюнктивитом, нодозной эритемой или экссудативной многоформной эритемой.

Первичные легочные поражения иногда оставляют узловатые поражения в форме монеты, которые нужно отличать от опухолей, туберкулеза и других гранулематозных инфекций. Иногда развиваются остаточные полостные поражения- они могут изменяться в размере в течение долгого времени и часто кажутся тонкостенными. Небольшой процент этих каверн не может закрываться спонтанно. Кровохарканье или угроза разрыва в плевральное пространство иногда требуют хирургического вмешательства.

Прогрессирующий кокцидиоидомикоз. Неспецифические симптомы включают небольшую лихорадку, анорексию, потерю веса и слабость.

Обширное поражение легких может вызвать прогрессирующий цианоз, одышку и слизистогнойную или кровянистую мокроту. Признаки внелегочных поражений зависят от локализации инфекции. Дренирующие проходы носовых пазух иногда соединяют более глубокие поражения с кожей. Ограниченные внелегочные поражения часто становятся хроническими и рецидивируют, иногда в течение долгого периода времени после завершения на вид успешно проведенной противогрибковой терапии.

Непролеченный диссеминированный кокцидиоидомикоз является обычно смертельным заболеванием, а если развивается менингит, то однозначно смертельным. Смертность у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией превышает 70% в пределах 1 мес после установления диагноза- может ли лечение повлиять на частоту летальных исходов, не вполне ясно.

Диагноз кокцидиоидомикоза

• Тест-культура (обычная или грибковая).
• Микроскопическое исследование образцов, чтобы проверить на наличие микроспор С. immitis.
• Серологический анализ.

Эозинофилия может быть важной подсказкой в идентификации кокцидиоидомикоза. Диагноз можно заподозрить на основании анамнеза и типичных клинических проявлений, если они очевидны- важными являются результаты рентгенографии грудной клетки. Подтвердить диагноз можно по грибковой культуре или путем визуализации микросфер С. immitis в мокроте, плевральной жидкости, ЦСЖ, эксудате из дренажей или в материалах биопсии. Неповрежденные микросферы обычно 20-80 мм в диаметре, толстостенные и наполнены маленькими (2-4 мм) -эндоспорами. Эндоспоры, продуцируемые в ткани из прорвавшихся микросфер, можно ошибочно принять за нецветущие дрожжевые грибки.

Серологический анализ на антитела кокцидиоидомикоза с использованием комплекта для иммунодиффузии (для антител IgG и IgM) и связывания комплемента (для антител IgG) является самым полезным тестом. Титры >1:4 в сыворотке совместимы с текущей или недавней инфекцией, а более высокие титры (>1:32) указывают на высокую вероятность экстралегочного процесса. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть низкие титры. Титры должны уменьшаться также при успешной терапии. Присутствие антител связывания комплемента в ЦСЖ является важным диагностическим показателем при кокцидиоидозном менингите, и т.к. культуры ЦСЖ при других микозах редко бывают положительны.

Отсроченная кожная аллергия к кокцидиоидину или сферулину обычно развивается в течение 10-21 дня после острых инфекций у иммунокомпетентных пациентов, но характерное отсутствие при прогрессирующей болезни. Поскольку этот тест положителен у большинства людей в эндемичных областях, его основная ценность заключается в возможности использования в интересах эпидемиологических исследований, а не для диагноза.

Лечение кокцидиоидомикоза

• Обычные противогрибковые препараты.

Необходимость лечения первичного кокцидиоидомикоза у пациентов группы небольшого риска является дискуссионной. Некоторые эксперты назначают флуконазол, потому что его токсичность низка, и применение снижает риск распространения инфекции гематогенным путем, особенно к костям и головному мозгу. Кроме того, симптомы быстрее купируются у пациентов, проходящих лечение, чем у тех, кого не лечат противогрибковыми средствами. Другие эксперты считают, что флуконазол может ослабить иммунную реакцию, а риск распространения по крови при первичной инфекции слишком низок, чтобы гарантированно использовать флуконазол. Высокие титры реакции связывания комплемента указывают на распространение процесса и требуют лечения.

Неменингеальные внелегочные поражения легкой формы - умеренной тяжести нужно лечить флуконазолом или вориканазолом. При тяжелой форме болезни дают амфотерицин В. Затем пациенты могут переключаться на пероральный азол, как только они стабилизируются, обычно в течение нескольких недель.

Для пациентов с ВИЧ или связанным со СПИДом кокцидиоидомикозом требуется, чтобы поддерживающая терапия предотвратила рецидив- флуконазол или итраконазол - обычная и достаточная схема лечения. У пациентов с непереносимостью азола еженедельно назначается амфотерицин В внутривенно. Липид-ассоциированные составы амфотерицина В предпочтительны в сравнении с обычным амфотерицином В.

При менингеальном кокцидиоидомикозе используется флуконазол. Если применяется амфотерицин В, необходимы интратекальные инъекции, либо внутрижелудочковые через подкожный резервуар, либо интрацистернально. Лечение менингиального кокцидиоидомикоза должно быть продолжено в течение многих месяцев, вероятно, пожизненно. Хирургическое удаление пораженной кости может быть необходимым, чтобы вылечить остеомиелит.