Этиология и патогенез мужского гипогонадизма

Видео: Гипогонадизм у мужчин

Гипогонадизм у мужчин — патологическое состояние, обусловленное уменьшением уровня андрогенов в организме или снижением чувствительности к ним, которое может приводить к недоразвитию половых органов, вторичных половых признаков и бесплодию. Выделяют первичный гипогонадизм, вызванный нарушением функции самих половых желез, и вторичный гипогонадизм, возникший в результате снижения секреции гонадотропинов. Первичный гипогонадизм сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов и называется гипергонадотропным гипогонадизмом. При вторичном гипогонадизме имеет место снижение секреции гонадотропных гормонов — гипогонадотропный гипогонадизм (табл. 1). Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. Кроме того, гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.

Таблица 1

Мужской гипогонадизм

Этиология	Первичный гипогонадизм: синдром Клайнфелтера, крипторхизм, орхит, химиотерапия опухолей, тяжелые системные заболевания и т.д
	Вторичный гипогонадизм: синдром Калмана, «фертильных евнухов», гипофизарная недостаточность (опухоли гипофиза) и т.д.
Патогенез	Дефицит тестостерона сопровождается недоразвитием или нарушением функции (атрофией) андрогензависимых органов и тканей
Эпидемиология	Распространенность синдрома Клайнфелтера составляет 1:500 живых новорожденных мальчиков. Распространенность приобретенного гипогонадизма среди взрослых мужчин достигает 20 %
Основные клинические проявления	При развитии до начала пубертата: евнухоидная высокорослость, отсутствие мутации голоса, отсутствие роста бороды и усов, инфантильный половой член (< 5 см), мягкие маленькие яички (< 5 мл), непигментированная нескладчатая мошонка, аспермия. При развитии после пубертата и у взрослых: замедление роста бороды и усов, снижение либидо, эректильная дисфункция, бесплодие, остеопороз, анемия, мягкие яички (< 15 мл), ожирение по женскому типу
Диагностика	Тестостерон &darr-- ЛГ и ФСГ повышены при первичном и понижены при вторичном гипогонадизме
Дифференциальная диагностика	Между различными заболеваниями, приведшими к гипогонадизму
Лечение	Заместительная терапия препаратами тестостерона с учетом противопоказаний
Прогноз	Зависит от заболевания, приведшего к гипогонадизму

Как первичный (табл. 2), так и вторичный (табл. 3) гипогонадизм могут развиться в силу многих причин, начиная от генетических синдромов и заканчивая внешними факторами, которые приводят к нарушению продукции тестостерона и/или гонадотропинов.

Таблица 2

Причины первичного гипогонадизма у мужчин

Заболевание (синдром)	Характеристика
Синдром Клайнфелтера	Кариотип 47 XXY или мозаицизм 46ХУ/47ХХУ. Характерны евнухоидизм, гинекомастия (в 20 раз повышен риск рака грудной железы), уменьшение размеров яичек, азооспермия, нарушения интеллекта в 40 %
Синдром XX у мужчин	Клиническая картина аналогичная синдрому Клайнфелтера- распространенность 1:10000 новорожденных- причина — транслокация Х-У с присутствием только части У-хромосомы на X
Крипторхизм	Распространенность постпубертатного крипторхизма — 0,5 % (у 10 % новорожденных яички не опущены в мошонку)- двусторонний в 15 % случаев- 75 % мужчин с двусторонним крипторхизмом бесплодны- при интраабдоминальном крипторхизме 10 % риск рака яичка- лечение — орхидопексия (лучше до 18 месяцев жизни, обязательно — в возрасте 5 лет)
Орхит	Развивается у 25 % мужчин, переболевших свинкой, среди которых у 25—50 % развивается первичный гипогонадизм. Аутоиммунный орхит может сопутствовать другим аутоиммунным заболеваниям
Химио; и радиотерапия	Для яичек токсичны цитотоксичные алкилирующие агенты- гипогонадизм развивается у 50 % мужчин, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей. Перед ее назначением целесообразно криоконсервировать сперму
Лекарственные препараты	Сульфасалазин, колхицин, хронический алкоголизм
Тяжелые системные заболевания	Цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хроническая анемия, целиакия, болезнь Крона, СПИД, ревматоидный артрит, ХОЗЛ, кистозный фиброз, хроническая сердечная недостаточность

Таблица 3

Причины вторичного гипогонадизма у мужчин

Заболевание (синдром)	Характеристика
Синдром Калмана	Дефицит ЛГ, ФСГ, тестостерона, в 75 % аносмия. Причина — дефицит гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) вследствие нарушения миграции ГРГ-продуцирующих нейронов в гипоталамус. В части случаев выявляется мутация гена KAL на хромосоме Хр22.3. Распространенность 1:10000 мальчиков (мужчины: женщины — 4:1). На фоне введения ГРГ происходит нормализация уровня гонадотропинов и тестостерона
Синдром «фертильных евнухов» (Паскуалини)	Частичный дефицит ГРГ, которого оказывается достаточно для поддержания сперматогенеза, но не хватает для нормальной вирилизации. Характерен евнухоидный фенотип, в ряде случаев — бесплодие
Синдром Прадера-Вилли	Выраженное ожирение, психическая ретардация. Обусловлен делецией части унаследованной от отца хромосомы 15q
Хронический прием ряда лекарственных препаратов	Глюкокортикоиды, анаболические стероиды, кокаин и другие наркотики, препараты, вызывающие гиперпролактинемию (нейролептики, метоклопрамид, ряд антидепрессантов, зидовудин и др.)
Тяжелые системные заболевания	Инфаркт миокарда, сепсис, тяжелая травма головы, тяжелый стресс, анаболические стероиды
Гипофизарная недостаточность	При деструктивных процессах в гипоталамо-гипофизарной области гонадотропная функция выпадает одной из первых. У детей чаще всего — краниофарингиома, у взрослых — пролактинома

Отдельно рассматривается проблема возрастного снижения продукции тестостерона или синдром LOH (англ. Late Onset Hypogonadism), который недавно обозначался как синдром ADAM (англ. Androgen Deficiency in the Aging Male).

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология