Физическая реабилитация в кардиохирургии

Реабилитация больных, перенесших операции на сердце - это комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса.

Несмотря на повышение уровня физической работоспособности, увеличение адаптационных возможностей и качества жизни после операции, у значительной части больных хирургическое лечение является серьезным фактором дезадаптации.

Комплексный подход к проведению реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов хирургического вмешательства, полному и быстрому улучшению функционального состояния пациентов и их возврату к профессиональной деятельности.

Основными принципами реабилитации являются: ранняя активизация пациента, физические тренировки, психологическая поддержка.

Кардиологическая реабилитация включает 3 периода: 1 - ранний госпитальный, 2 - поздний госпитальный, 3 - санаторный.

Формы и виды лечебной физкультуры

Основные формы лечебной физической культцры (ЛФК), применяемые в послеоперационном периоде у больных - лечебная гимнастика, физические тренировки, лечебное плавание.

Лечебная гимнастика в раннем послеоперационном периоде на госпитальном этапе при операциях на сердце преследует определенные задачи:

- улучшение гемодинамики за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения (усиления сокращения скелетной мускулатуры, экскурсий грудной клетки, движений диафрагмы, активизации периферического кровообращения);
- улучшение функции внешнего дыхания, повышение легочной вентиляции за счет увеличения подвижности грудной клетки, диафрагмы и укрепления дыхательных мышц;
- предупреждение послеоперационных осложнений в легких в результате более быстрого и полного их расправления;
- восстановление функционального состояния центральной нервной системы;
- улучшение трофики и тонуса скелетной мускулатуры, предупреждение послеоперационных мышечных атрофии;
- профилактика нарушения осанки;
- повышение общей двигательной активности.



При занятиях лечебной гимнастикой необходимо соблюдать основные методические правила, соответствующие применению ЛФК в кардиологии, в частности, при инфаркте миокарда:

1) постепенное наращивание нагрузок к середине комплекса упражнений и снижения их к концу процедуры;
2) «рассеивание нагрузки», т.е. распределение нагрузки на разные мышечные группы, обязательное чередование движений с дыхательными упражнениями и отдыхом, тренировка координации дыхания с движением;
3) постепенное наращивание нагрузки в динамике восстановительного курса.

Противопоказаниями для начала занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) являются опасность возникновения кровотечения, тромбоэмболии, декомпенсация сердечной недостаточности, впервые зарегистрированные нарушения сердечного ритма, падение или резкие колебания артериального давления.

Повышение температуры тела до субфебрильных значений и умеренное увеличение СОЭ при удовлетворительном состоянии больного, ателектазы и послеоперационная пневмония не являются противопоказаниями для занятий лечебной гимнастикой.



Практически процедуры лечебной гимнастики назначают на 2-й день после операции, когда болевые ощущения на месте шва еще резко выражены, и глубина дыхания резко ограничена. Поэтому основное внимание уделяют восстановлению стереотипа дыхания с углублением вдоха и удлинением выдоха.

Желательно чередовать грудное дыхание с диафрагмальным. После 3-4 дыхательных движений больной выполняет несколько коротких кашлевых толчков. При обучении больного откашливанию область послеоперационного шва придерживается руками. Полезно упражнение в выдыхании воздуха в стакан с водой через трубочку.

Тренировку углубленного дыхания и форсирование откашливания необходимо повторять каждый час. Следует отметить, что больным после иссечения аневризмы левого желудочка откашливание не рекомендуется в связи с возможной несостоятельностью операционных швов.

Со 2-3-го дня после операции при нормализации самочувствия больных поднимают. Лечебную гимнастику проводят в исходном положении лежа с приподнятым головным концом или сидя, с опущенными ногами, статические дыхательные упражнения дополняют динамическими, включая мелкие, средние и крупные мышцы верхних и нижних конечностей.

Упражнения выполняют в медленном темпе, с малым числом повторений, акцентируя внимание больного на сочетании движения с определенной фазой дыхания, удлинении выдоха и откашливании. Занятия повторяют 2-3 раза в день по 10-15 мин.

С 4-6-го дня после операции по мере улучшения общего состояния двигательный режим постепенно расширяют, больным разрешают ходить. Выбор исходного положения, темп и вид физических упражнений, объем мышечной работы и длительность процедуры должны соответствовать функциональным возможностям больного. У больных после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) на высоте нагрузки допустим прирост частоты пульса на 8-10%, но к концу процедуры ЛГ частота сердечных сокращений не должна превышать исходную.

С 7-15-го дня после операции в процедуру лечебной гимнастики включаются упражнения для всех мышечных групп, в динамическом режиме, в различных исходных положениях. Включают упражнения на координацию, внимание, равновесие, в ходьбе. Длительность процедур ЛГ 20-25 мин. У больных после АКШ допускается увеличение частоты пульса на высоте нагрузки на 12-15%, колебания систолического и диастолического давления в пределах 15-20 мм рт.ст., восстановительный период 6-7 мин.

Широко применяются велотренировки, тренировки в ходьбе, лыжные прогулки, терренкур, плавание. К тренировкам приступают больные с компенсированными симптомами коронарной и сердечной недостаточности при оптимально подобранной медикаментозной терапии и отсутствии вышеуказанных осложнений.

У больных с высокими функциональными показателями, при неосложненном течении послеоперационного течения тактика реабилитации направлена на быструю активизацию пациента после операции, физические тренировки в режиме субмаксимальных нагрузок, адаптивное психосоциальное восстановление, минимизацию сроков восстановительного лечения и этапов реабилитации, раннюю выписку, первичную и вторичную профилактику ишемической болезни сердца и атеросклероза.

Лечебное плавание назначается пациентам после определения толерантности к нагрузке при отсутствии противопоказаний. Занятия проводятся при температуре воды 29-30 ^оС, продолжительностью 30 мин в первой половине дня. Курс состоит из 15-20 процедур. Моторная плотность процедуры по щадяще-тренирующему режиму малая, до тренирующему режиму - средняя и высокая.

Тип нагрузки интермиттирующий, при котором нагрузки малой интенсивности чередуются с нагрузками высокой интенсивности. Упражнения выполняются положении стоя у бортика, с опорой о поручни. Выполняют упражнения с участием всех мышечных групп. Сочетание дыхательных динамических упражнений составляет 1:2, 1:3, 1:5.

При выполнении дыхательных упражнений акцентируют внимание на выполнение вдоха через нос и удлиненный выдох через рот. Темп выполнения упражнений (медленный или средний) подбирают в зависимости функциональных возможностей больного. Пик нагрузки приход на дозированное плавание (стилем брасс, кроль), которое чередуется с паузами отдыха, дыхательными упражнениями. В занятия в воде, можно включать игровые элементы, занятия на тренажерах.

Контроль за переносимостью процедуры в воде осуществляется по частоте сердечных сокращений и артериальном давлении, самочувствию больного.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова