Диагностика миомы матки

Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположенная во влагалище, и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус—гипофиз—яичники.

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, рентгентелевизионную гистеросальпингографию, лапароскопию.

Для диагностики миомы матки используют как трансвагинальную эхографию, так и чрезкожное абдоминальное сканирование.

Показания: подозрение на миому матки различной локализации.

Основные критерии. Прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить межмышечные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8—10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой.

Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла- для опухолей на тонком основании (на «ножке») характерно отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика. Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью.

В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т. е. по акустической структуре идентичны с миометрием) (рис. 1).

Преимущества метода: трансвагинальная эхография является наиболее точным и наименее инвазивным инструментальным методом диагностики миомы матки, оптимальным для профилактических исследований, а также для динамического наблюдения за больными миомой матки.

Ограничения метода: при подслизистых опухолях ультрасонография уступает в точности гистероскопии- при подбрюшинных — лапароскопии.

Показания: при миоме матки — подозрение на подслизистую локализацию опухоли, сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

Основные критерии. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30—40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.

При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки.

В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на состоянии поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.

Преимущества метода: возможность визуального обследования полости матки, уточнение локализации миомы, ее размеров, а также состояния эндометрия, устьев маточных труб.

Ограничения метода: гистероскопия позволяет обнаружить только подслизистую миому матки- является инвазивным исследованием.

Показания: при миоме матки — дифференциация между подслизистой миомой матки и аденомиозом.

Основные критерии. Рентгенологическая картина при подслизистой миоме матки отличается широким разнообразием, систематизация которого позволила выделить шесть вариантов:

а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления- подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов-

б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом- данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки-

в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления- аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну-

г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами- идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву-

д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру- подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки- при этом противоположный контур выпячивается и закругляется-

е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы- полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная — при опухолях, локализованных в ребре матки.

Преимущества метода: несмотря на то, что гистеросальпингография по информативности уступает гистероскопии при подслизистых опухолях матки, рентгенологический метод является более точным методом диагностики аденомиозатод.

Ограничения метода: с появлением трансвагинальной эхографии гистеросальпингография в качестве метода диагностики подслизистой миомы матки утратила актуальность.

Показания: дифференциальная диагностика подбрюшинной миомы матки и опухоли яичника, когда применение других, менее инвазивных исследований, не позволяет установить окончательный диагноз.

Основные критерии. Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком- узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или «ножкой».

Преимущества метода: лапароскопия является наиболее точным методом диагностики подбрюшинной миомы матки, позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости.

Ограничение метода: лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.

Для диагностики миомы матки могут быть использованы компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия, однако применение их не всегда позволяет получить дополнительную информацию к данным трансвагинальной эхографии, гистероскопии и рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.

Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом тела матки.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой