Диагностика микозов носа и околоносовых пазух

Видео: Интервью с отоларингологом (лором). Медицинский центр "Ви-Терра"

Диагностика микозов носа и околоносовых пазух сопряжена с некоторыми трудностями в связи с тем, что симптоматика их не всегда достаточно специфична. Она основывается на результатах клинического обследования, микроскопических, культуральных, гистологических, серологических, aллергологических и в ряде случаев экспериментальных исследовании.

Результаты лабораторной диагностики во многом зависят от правильного взятия патологического материала. Объектом исследования является содержимое околоносовых пазух. Забор отделяемого из верхнечелюстном пазухи производят путем ее обычного диагностического прокола иглой Куликовского и отсасывания его стерильным шприцем. Если секрет густой и не удаляется через иглу, то в пазуху вводят изотонический раствор хлорида натрия, посте чего содержимое пазухи легко извлекается.

Полученную жидкость выливают в стерильную пробирку. Взятие отделяемого непосредственно из пазухи необходимо для правильного диагноза, чтобы избежать попадания в патологический материал случайных сапрофитов, которые могут в отдельных случаях в небольшом количестве находиться на слизистой оболочке верхних дыхательных путей человека. В связи с этим важно исследовать только содержимое пазух без примеси флоры слизистой оболочки носовых ходов. Обнаружение же элементов гриба в почти замкнутой полости, каковой являются пазухи, имеет большое диагностическое значение и может стать главным звеном в определении микотнческой природы заболевания.

У больных, которым ранее было произведено оперативное вмешательство на верхнечелюстных пазухах, забор патологического секрета осуществлялся через соустье, наложенное во время операции, специальной канюлей и шприцем. При микологическом исследовании лобных пазух забор отделяемого производится при эндоназальном зондировании пазух по методу, предложенному Е. Л. Ландсбергом (1967), или путем трепапопункции [Антонюк М. Р., 1962].

Для забора содержимого клеток решетчатого лабиринта применяется его пункция по методу, разработанному Д. И. Тарасовым и Т. 3. Пискуновым (1976). При наличии показаний под рентгенологическим контролем производят зондирование клиновидной пазухи с последующим микологическим исследованием ее содержимого. Забор патологического отделяемого со слизистой оболочки полости носа при подозрении на микотический процесс осуществляется так же, как и со слизистой оболочки ротоглотки, т. е. снятием стерильным пинцетом патологических пленок, налетов, экскориаций.

Важным звеном в лабораторной диагностике микозов носа и околоносовых пазух является микроскопическое исследование нативного материала. Обнаружение грибов при микроскопическом исследовании секрета околоносовых пазух служит достаточным основанием для диагностики микозов, поскольку грибы, как правило, не могут сапрофитировать в таких замкнутых полостях, какими являются эти пазухи.

Спецификой микологических исследовании при диагностике заболеваний околоносовых пазух является также их многократность. Если при микозах ротоглотки и уха исследуют патологическое отделяемое, взятое не к средственно с участка воспаления, го исследование секрета пазухи в этом отношении представляет известные трудности, и нельзя быть уверенным в точности исследования, поскольку лабораторному анализу подвергается только незначительная часть патологического материала, полученного при пункции пазух.

Как мы уже отмечали, микотическое воспаление обладает избирательностью поражения, т. е. в процесс вовлекается не вся пазуха, поэтому при ее пункции в промывные воды могут не попасть элементы грибов или только их незначительное количество. Это и обусловливает основном принцип диагностики микотических заболеваний околоносовых пазух: микроскопические исследования содержимого пазух следует проводить многократно.

Положительный результат микроскопии в подавляющем большинстве случаев при профессиональной грамотности врача-лаборанта подтверждает клинический диагноз микоза. Вместе с тем однократные отрицательные результаты не могут свидетельствовать об отсутствии мнкотического заболевания верхнечелюстных пазух.

Можно проводить микроскопические исследования как окрашенных, так и нативных препаратов. Жидкий патологический материал пазух можно микроскопировать непосредственно в капле.

Перед микроскопированием патологического отделяемого пазух, особенно если оно разведено изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо предварительно центрифугировать полученный субстрат в течение 5— 10 мин.



Надосадочную жидкость сливают, а осадок в количестве 1—2 капель помещают на предметное стекло н исследуют в таком виде или в 10% растворе едкого калия. Применение щелочи бывает необходимо при исследовании гноя густой консистенции. Существенным недостатком щелочи является то, что она довольно быстро выпадает в осадок и кристаллы ее мешают исследованию. Особенно быстро образуются кристаллы в тех случаях, если препараты оставляют на холоде. Начинающие микологи могут принять кристаллы за элементы грибов. Другим недостатком щелочи является то, что она резко меняет химическую природу грибов и препарат не годится для последующего окрашивания.

В связи с этим для приготовления препаратов можно использовать глицерин и глицерин со спиртом. При этом на исследуемый материал наносят каплю глицерина или смеси его со спиртом (1:1), затем накрывают препарат покровным стеклом и оставляют на 30 мин. Патологический материал при этом просветляется, но не так хорошо, как в щелочи.

Окраску препаратов производят обычными лабораторными методами: по Граму, Ци по Пи шсену, Романовскому—Гимзе, поскольку красители, употребляемые при этих методах, хорошо окрашивают грибы. При кандидозе и геотрихозе элементы грибов более четко окрашиваются при окраске по Романовскому—Гимзе. При этом бластосноры окрашиваются в фиолетовый или розовато-фиолетовый цвет.

Заслуживают внимания микроскопические исследования секрета пазух в растворе Люголя. При этом методе и каплю раствора вносят материал из осадка промывной жидкости пазух, накрывают покровным стеклом и через 15 мин микроскопируют. При этом клетки грибов окрашиваются чаще всего в темно-бурый цвет.



В паразитическом состоянии грибы, как и многие другие микроорганизмы, имеют довольно однообразную морфологию в виде спор или нитей мицелия, т. е. не проявляют свойственный им в культуре полиморфизм. Вследствие этого по микроскопической картине обычно удается выявить микотическую природу заболевания, но нельзя определить, какой гриб является в данном случае возбудителем. В этом отношении при микозах околоносовых пазух существуют некоторые особенности.

В тех случаях, когда патологический процесс обусловливается некоторыми плесневыми грибами (родов Aspergillus, Мисог и др.) и локализуется в полостях, в патологическом материале удается обнаружить головки спороношений и по ним определить родовую принадлежность гриба. Так, при аспергиллезе микроскопическая картина представляется следующей: на фоне септированного мицелия видны широкие копидиеносцы с конечным вздутием. На поверхности вздутия, имеющего округлую, овальную, колбообразиую и другие формы располагаются стеригмы с цепочками конидий.

Все поля зрения заполнены свободно лежащими конидиями и изредка отшнуровавшимися   цепочками из них (рис. 47).


При мукорозе в тех наблюдениях, когда патологическое отделяемое имело вид беловато-серого войлока, при микроскопировании нативных препаратов можно видеть широкий несептированный мицелий, шаровидные спорангии с эндоспорами и высыпавшиеся свободно лежащие споры (рис. 48). Характерный вид спорангиеносцев и спорангия позволяет диагностировать мукороз на основании одной микроскопической картины патологического отделяемого.


В других наблюдениях аспергиллеза и мукороза, когда микотический процесс находится не в активной фазе или для исследования взято менее удачное место, не из основного очага поражения, в препаратах удается видеть только мицелии и свободно лежащие конидии. В этих случаях при аспергиллезе нити мицелия септированные, при мукорозе несептированные.

При плесневых микозах обычно видны элементы грибов в виде обильных переплетений широких нитей мицелия или отдельных нитей мицелия, расположенных во многих полях зрения, а также одноконтурные или двухконтурные споры, располагающиеся вблизи мицелия или свободно лежащие группами (рис. 49).


При пенициллиозах в нативных и окрашенных препаратах можно увидеть только септированный мицелий и единичные свободно лежащие конидии. Характерные для возбудителя пенициллиоза кисточки в патологическом отделяемом наблюдаются редко (рис. 50, 51).



При кандидозе околоносовых пазух элементы гриба в препаратах обнаруживали в виде значительных скоплений почкующихся дрожжевых клеток и мицелия (псевдомицелия) (рис. 52). Дрожжевые клетки лучше выявлялись в окрашенных препаратах. При геотрихозе у больных обнаруживали цепочки артроспор, различные по размеру, характерные для грибов рода Geotrichum.


В.Я. Кунельская