Общая характеристика и история хирургии патологических процессов грудного отдела позвоночника

Патологические процессы грудного отдела позвоночника являются сложной проблемой для хирурга. Несмотря на большой выбор доступов и подходов, их адекватное использование зачастую зависит от опыта специалиста в большей степени, чем от характера и локализации патологии.

Чаще всего хирург в своей практике сталкивается со следующими поражениями грудного отдела позвоночника: переломы и переломовывихи грудных позвонков, грыжи грудных межпозвонковых дисков, опухоли грудного отдела позвоночника. Так, у больных, оперированных из переднебокового трансторакального доступа, метастатические поражения составили 27-32%, грыжи грудных дисков - 23-30%, травма грудного отдела позвоночника - 16-24%, отмечены также инфекционные поражения, деформации позвоночника, первичные опухоли.

Первичные опухоли позвоночника (остеосаркома, плазмоцитома, хондросаркома) встречаются гораздо реже метастатических. Источниками метастазирования в грудной отдел позвоночника являются злокачественные опухоли легких, почек, молочной, поджелудочной железы, щитовидной желез, меланома, множественная миелома. Показаниям к операции у таких больных - выраженный болевой синдром и развитие неврологических осложнений.

Переломы грудного отдела позвоночника обычно происходят при воздействии более значительных травмирующих сил, чем вызывающие травму шейного и поясничного отделов. Неврологические нарушения имеют место в 15-20% случаев повреждения грудного отдела позвоночника. Из-за значительной травмирующей силы неврологический дефицит, если возникает, часто бывает полным. Неврологические повреждения существенно ухудшают отдаленный прогноз у пострадавших. Так, 10-летняя выживаемость у пострадавших с осложненной травмой грудного отдела позвоночника до 30 лет составляет 86%, старше 30 лет - 51%.



Манипуляции на грудных позвонках и позвоночном канале возможны из заднесрединного, заднебокового (с костотрансверзэктомией), переднебокового (с торакотомией) доступов. Хирургические манипуляции на телах позвонков из заднего срединного доступа затруднены из-за расположения в этом отделе спинного мозга в узком позвоночном канале. Так, первоначальные попытки удаления грыж грудных дисков из заднего срединного доступа сопровождались развитием перманентной параплегии у трети больных, а летальность в течение первого месяца после операции достигала 10%. С введением в практику заднебокового и переднебокового доступов уровень осложнений значительно снизился.



Исторически задний срединный подход для грыж грудных дисков использовался в первой половине XX века, его применение приводило почти в половине случаев к тяжелым неврологическим осложнениям. В 1958 г. Crafoord впервые использовал переднебоковой трансторакальный доступ для хирургического удаления грыжи грудного диска. В этом же 1958 г. для лечения грыжи грудного диска Hulme применил костотрансверзэктомию. Использование последних двух доступов позволило обнажать вентральную поверхность дурального мешка и спинного мозга без заметного риска повреждения нервных структур.

В последние десятилетия XX века передний трансторакальный доступ к позвоночнику стал более популярен в лечении травматических и опухолевых поражений грудного отдела позвоночника. Первыми переднебоковой трансторакальный доступ для лечения туберкулеза позвоночника и его осложнений использовали в 1956 г. A. Hodgson и F. Stock, позднее они же применили его при метастатическом поражении грудных позвонков.

Лечение пациентов с вторичной эпидуральной компрессией спинного мозга и конского хвоста, вызванной неопластическим процессом, претерпело значительные изменения в последние десятилетия XX века. Если раньше использовалась исключительно ламинэктомия, то в 70-х годах стали появляться работы по использованию переднебоковых и заднебоковых доступов к грудному отделу позвоночника.

Как правило, опухоли располагаются вентрально от спинного мозга, что аргументирует их удаление из передних доступов, снижая, таким образом, риск повреждения нервных структур. При исследовании эффективности ламинэктомии у пациентов с вентрально расположенными опухолями только у 9% было отмечено улучшение. Количество таких больных с улучшением после операции возросло в несколько раз с введением в практику заднебокового и переднебокового трансторакальных подходов при опухолях грудного отдела позвоночника.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов