Симпатическое воспаление

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, в частности развитие симпатической офтальмии — воспаления второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.

Этиология. В настоящее время ведущая роль в развитии симпатической офтальмии отводится аутоиммунной реакции с формированием гиперчувствительности замедленного типа, образованием гуморальных антител к увеоретинальным антигенам и развитием вторичной иммунологической недостаточности.

Клиническая картина: умеренная боль в глазу, незначительная перикорнеальная болезненность, умеренная болезненность при пальпации ресничного тела, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы, слегка гинеремированная радужка, зрачок узкий, вяло реагирует на свет.

Первые симптомы симпатического воспаления появляются не ранее чем через 12—14 дней, в некоторых случаях — через много месяцев и даже лет. В здоровом глазу возникает слабо выраженная перикорнеальная инъекция, на задней поверхности — преципитаты, стушевывается рисунок радужки, образуются задние синехии за счет фибринозно-пластического экссудата, происходит сращение и заращение зрачка, повышается внутриглазное давление, а затем наступает гипотония с развитием субатрофии глазного яблока и лентовидной дегенерации роговицы.

В некоторых случаях симпатическая офтальмия может проявляться в более легкой форме — в виде нейроретинита, хориоидита, которые могут осложниться отслойкой сетчатки.

Лечение. Удаление слепого глаза — надежная профилактика развития симпатической офтальмии в здоровом глазу. Решение об удалении глазного яблока принимают в том случае, если через 2 недели после травмы вялотекущее фибринозно-пластическое воспаление не стихает. Если признаки симпатической офтальмии уже возникли, травмированный глаз удаляют только в том случае, если он слепой. Однако при сохранении предметного зрения следует воздерживаться от энуклеации, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучшим по зрению.

При появлении первых признаков воспаления во втором глазу назначают интенсивную стероидную терапию местно (в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций, инстилляций) и внутрь по схеме- длительность курса определяется клиническими признаками воспалительного процесса, однако в среднем продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес., а общего — 6 мес. Выбор препарата зависит от клинической формы симпатической офтальмии и уровня кортикостероидов в плазме крови больного.

Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидивам и хроническому течению. Больные с симпатической офтальмией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Обязательно назначают антибиотики под конъюнктиву и внутримышечно- сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, НПВП (индометацин, вольтарен) внутрь- мидриатики местно (атропин, мезатон) или под конъюнктиву (адреналин, мезатон).

В межрецидивный период по показаниям осуществляют хирургическое лечение: антиглаукоматозную операцию, удаление надхрусталиковой пленки, экстракцию осложненной катаракты, витрэктомию. После операции назначают противовоспалительную терапию во избежание обострения заболевания.

Если лечение оказалось неэффективным (воспаление травмированного глаза не ликвидируется или приобретает затяжной ларактер, зрительные функции резко снижены), необходима энуклеация поврежденного глаза.

Удаление глазного яблока во время первичной хирургической обработки проводят при полном разрушении глазного яблока, тяжелом общем состоянии больного. Показаниями к удалению глаза в позднем периоде после ранения являются рецидивирующий вялотекущий иридоциклит на слепом глазу, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная болезненная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока (при отсутствии зрительных функций).

С целью удаления глазного яблока используют различные способы — энуклеацию, эвисцерацию, эвисцерацию с иссечением заднего полюса и невротомией.

В ходе энуклеации отсепаровывают конъюнктиву у лимба, выделяют, прошивают и отсекают наружные прямые и косые мышцы глазного яблока, пересекают зрительный нерв в 5 мм от заднего полюса. После удаления глазного яблока формируют опорно-двигательную культю с введением в глубину конъюнктивального мешка и орбиты имплантата, необходимого для дальнейшего протезирования и оптимального косметического эффекта.

В качестве имплантата используют синтетические (углеродные композиты, силикон, гидрогели) и биологические (донорский хрящ и др.) материалы. Затем послойно ушивают мышечный слой над имплантатом (с возможной его фиксацией), теноновую капсулу и конъюнктиву. Протез глазного яблока помещают в конъюнктивальный мешок либо непосредственно после операции, либо в первые дни после операции. Первое время используют так называемые лечебные протезы для формирования конъюнктивальной полости с последующим имплантированием индивидуальных протезов с учетом особенностей сформированной полости и косметических потребностей.

Эвисцерация глазного яблока — это операция, проводимая с целью удаления внутреннего содержимого глазного яблока.

Эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией отличается тем, что после удаления внутренних оболочек и структур глазного яблока иссекают склеральное кольцо в задней трети с невротомией для предотвращения симпатической офтальмии.

Формирование культи и полости орбиты после перечисленных операций выполняют по истечении 5—6 мес.- пациенты находятся под наблюдением врача на протяжении 6—12 мес.

Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в тщательной хирургической обработке проникающих ранений глаза на микрохирургическом уровне (с целью профилактики тяжелых посттравматических осложнений) и проведении интенсивной противовоспалительной терапии в ранние сроки после травмы.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология