Язвенный пилородуоденальный стеноз

Видео: Стентирование сигмовидной кишки при опухолевом стенозе

Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) - осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что ведёт к нарушению питательного статуса пациента и развитию тяжёлых расстройств гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса.

КОД ПО МКБ-10 КЗ

1.1. Гипертрофический пилоростеноз у взрослых.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Стеноз выходного отдела желудка наблюдают у 2% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют около 1/3 больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста. Отмечаемое в последние годы снижение частоты случаев, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых препаратов для лечения язвенной болезни.

ПРОФИЛАКТИКА

Предотвратить развитие пилородуоденального стеноза можно путём систематического противорецидивного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

СКРИНИНГ

Во время гастроскопии, которую выполняют большому количеству пациентов с язвенной болезнью, всегда следует оценивать проходимость привратника. Рентгенологическое исследование при обнаружении дилатации желудка и замедлении начальной эвакуации бариевой взвеси должно быть дополнено повторным осмотром пациента через 12 и 24 ч для определения степени нарушения эвакуаторной функции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, замедление эвакуации желудочного содержимого. Опорожнение желудка частично компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается, увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Постепенно появляются признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка и нарушением питания больного. Отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса.

К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможностей восстановления моторной активности и микробному «загрязнению» слизистой оболочки из-за гнилостного брожения застоявшейся пищи. Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорацией, кровотечением) встречают часто. Стеноз может появиться после ушивания перфоративной язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. В клинической практике чаще всего выделяют 3 стадии этого патологического процесса (табл. 60-1).

Таблица 60-1. Классификация язвенного пилородуоденального стеноза

Исследования

Стадии стеноза

компенсированная

субкомпенсированная

декомпенсированная

Клинические Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержимого. Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объём аспирируемого содержимого. Рвота не облегчает состояние, её может не быть. Состояние больного тяжёлое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке. Рентгенологические Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч. Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч. Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. Эндоскопические Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации. Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала. Моторная функция желудка (электро- гастроэнтерография) Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма «голодных» сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации. Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза возникает чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Эпизодически возникает рвота, которая на некоторое время приносит больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи. Состояние больного удовлетворительное.

При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которое сочетается с болью и отрыжкой воздухом. Несколько раз в день возникает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам её вызывает) приносит временное облегчение. При аускультации можно услышать «шум плеска» в проекции желудка. Натощак при зондировании в желудке определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Для декомпенсированного стеноза характерен прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного значительно ухудшается, наблюдают истощение, резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска и снижение тургора кожи. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Рвота не приносит больному облегчения. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. Возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания). При осмотре обращает на себя внимание сухость кожи и языка. При аускультации выявляют «шум плеска» в проекции желудка. Зондирование позволяет эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка с помощью зонда в стадии декомпенсации значительно облегчает самочувствие больного. В этой стадии из-за резко выраженных электролитных расстройств нарушается нервно-мышечная возбудимость. Это может проявляться симптомами Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
Ю.М. Панцырев