Злокачественные опухоли печени. Клиническая картина

Клинические проявления рака печени довольно многолики. Они зависят от формы опухоли, стадии развития заболевания и наличия осложнений, которые на определенной стадии развития болезни могут маскировать его проявления со стороны пораженного органа.

Обнаружить болезнь в ранней стадии, как правило, мешает незаметное начало, нехарактерность субъективных симптомов и быстрое течение болезни. Многие хирурги-гепатологи отмечали необычайную быстроту роста рака печени. Т. Tung (1963), ссылаясь на сборную статистику, определяет среднюю длительность заболевания (с проявления первых симптомов до смерти) в 4,3 мес. B.C. Шапкин (1970) -примерно в 5-6 мес, но при этом отмечает, что нередко за 2-3 нед опухоль становится неоперабельной.

В странах СНГ, по материалам Н.А. Зубова (1966) и М.В. Ищенко (1966), наибольшая частота рака печени отмечена в Саха (Якутии) и бассейне реки Тобол, где он занимает по частоте второе место после рака желудка. Все авторы считают, что вторичные (метастатические) раки встречаются во много раз чаще первичных Мужчины страдают в 3-10 раз чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст — 40—70 лет. Все ученые отмечают большое многообразие клинических проявлений первичного рака печени.

Ch. Berman (1951) считает, что имеют место следующие формы рака печени:
- истинная;
- острая абдоминальная;
- фебрильная;
- скрыто протекающая;
- метастатическая.

Пишут также об абсцессовидной и циррозоподобной формах, асцитической форме [Шайн А.А., 1972].

Видео: Хирургическое лечение опухолей печени

B.C. Шапкин (1970) выделяет:
- типичный рак;
- рак-цирроз;
- осложненный рак;
- маскированный или метастатический рак;
- бессимптомный, скрыто протекающий рак.

Утверждения ряда авторов о наличии сердечно-сосудистой, мозговой, легочной форм рака печени, форм с механической желтухой практического значения в клинике не имеют, так как все эти формы характерны для запущенного, осложненного и, как правило, инкурабельного рака. По мнению клиники, интересны клинические проявления первичного рака печени, которые дают основания для распознавания этого заболевания, когда есть надежда помочь больному.

Следует отметить, что на ранних стадиях развития первичный рак печени часто протекает бессимптомно. Тем не менее общие симптомы, свидетельствующие о наличии где-то в организме опухолевого процесса (синдром малых признаков), в той или иной степени всегда имеют место и должны насторожить врача. Среди них большинство авторов отмечают слабость, отсутствие аппетита или его извращение, прогрессирующее похудание и гипохромную анемию. Резкая слабость и быстрая потеря массы тела характерны для первичного рака печени в большей степени, чем при других опухолях.

Больные жалуются на чувство тяжести, давления в правом подреберье и эпигастральной области. Почти у всех больных отмечается болевой синдром, характерный для данной локализации. Особенно важно увеличение размеров печени, носящее локальный характер. При этом узел или узлы в печени имеют большую плотность, болезненны при пальпации и быстро увеличиваются. Опухоль в печени и увеличение ее встречаются у всех больных первичным раком.

Особенно трудно распознавать раковые узлы, развивающиеся на фоне цирротически измененной печени (рак-цирроз). Все же образование узла или узлов, бугристых, более плотных, чем окружающие ткани печени, должно расцениваться, в первую очередь, как первичный рак печени. Характерно довольно быстрое увеличение размеров узла или узлов в печени — это признак только первичного рака. Часто у больных отмечаются повышение температуры и тахикардия.

Незначительные, на первый взгляд, беспричинные повышения температуры вызваны раковой интоксикацией и наблюдались у всех больных клиники. В более поздние сроки температура может стать гектической, что объясняется чаще распадом или нагноением опухоли. Тахикардия вызвана интоксикацией, а также механическими затруднениями для кровотока в результате сдавления крупных сосудов брюшной полости и смещения диафрагмы.

Отмечается бледно-землистый или желтушный цвет лица и кожных покровов. Позднее появляются спленомегалия, асцит, расширение вен брюшной стенки, желудочные и кишечные кровотечения, желтуха, кожный зуд и симптомы метастазирования, давшие основание многим исследователям говорить о сердечной, легочной, мозговой и костной формах рака печени. Все они связаны с метастатическими узлами в указанньгх органах.

А.Е. Борисов (2003) считает, что при первичном раке печени болевой синдром встречается в 90% случаев, слабость и снижение работоспособности — у 86% больных, похудание и потеря массы тела — у 83%, а гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли — у 58-93% пациентов.

Развитие асцита при раке печени детально проанализировано A.M. Грановыгм и Н.Н. Петровичевым (1977), которые, обобщая данные многих исследователей, полагают, что резкое повышение давления в печеночных капиллярах из-за развития в ткани печени опухоли ведет к значительному увеличению продукции лимфы в печени. Постсинусоидальная блокада оттока лимфы по грудному протоку ведет к просачиванию лимфы через стенки сосудов ворот печени и глиссонову капсулу.

Играет роль нарушение осмотического равновесия между лимфой с высоким содержанием белка в брюшной полости и внеклеточной жидкостью. Нарушение белкового обмена и тромбоз вен в печени и при впадении в нижнюю полую вену способствуют развитию портальной гипертензии, увеличению асцита и появлению отеков на нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены или распространении на нее тромбоза).

Видео: Формы шизофрении: непрерывная, приступообразная, вялотекущая, легкая и тяжелая

Метастазирование рака печени, по мнению большинства авторов, происходит по кровеносной системе. Чаще наблюдаются внутрипеченочные метастазы (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977- Stucke К., 1959). Далее метастазы встречаются в легких, плевре, лимфатических узлах, в почках, мозге и костях. Метастазирование в кости встречается чаще, чем при других локализациях рака.

Осложнения в виде портальной гипертензии, асцита и желтухи могут развиться даже при незначительных размерах опухоли.

При узловой форме рака опухоли могут достигать значительных размеров.

Первичный рак печени

Клиника метастатического рака печени сходна с проявлениями первичного рака. При этом следует учитывать, что одиночные метастатические узлы в печени встречаются несравненно реже, чем множественные. В печень метастазируют опухоли желудка, поджелудочной железы, почек, кишечника, легких и женских половых органов. Достаточно часто метастатические опухоли в печени встречаются при раке молочной железы. Поэтому при наличии опухоли в печени необходимо выяснить, не является ли она метастатической.

Многие онкологи приводят клинические наблюдения, когда опухоль какого-либо органа остается незамеченной, а растущая метастатическая опухоль печени манифестирует основной патологический процесс. Отмечено развитие метастатических опухолей в печени и через довольно длительные сроки после радикальных вмешательств по поводу опухолей других локализаций.

При метастатических опухолях быстро развиваются асцит и механическая желтуха. Также быстро наступает диссеминация процесса. Исключением являются опухоли толстой и прямой кишки — метастатические узлы в печени при этих поражениях развиваются сравнительно медленно и диссеминация наступает сравнительно поздно.

При злокачественных опухолях печени развивается ряд осложнений, зависящих от особенностей ее роста. Они наблюдаются значительно чаще, чем при доброкачественных опухолях. К ним относятся распад опухоли, который дает картину абсцесса печени — абсцессоподобная форма рака.

В клинике наблюдали больного, у которого во время первой операции, предпринятой по поводу предполагаемого абсцесса печени, обнаружен гнойник с толстой капсулой. После дренирования гнойника и гистологического исследования, указавшего на истинную природу патологического процесса (аденокарцинома печени), больному была успешно осуществлена правая гемигепатэктомия с положительным результатом.

Спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением наблюдается у 11,9% больных [Борисов А.Е., 2003]. У больных после незначительной физической нагрузки или в покое внезапно появляются сильные боли в правом подреберье и признаки внутреннего кровотечения. Иногда наблюдается появление жидкости в животе. Из других осложнений встречаются гемобилия и тромбоэмболические осложнения.

При метастазировании, особенно в случаях небольшой первичной опухоли, располагающейся в толще печени вблизи ворот, развиваются как раз те костные, мозговые, легочные и сердечные формы рака, о которых говорилось выше. В клинических проявлениях тогда выступают на первый план поражения черепа, позвоночника, трубчатых костей, мозга с явлениями сердечной и легочной недостаточности. Все они могут протекать при неувеличенной печени.

По данным В.Л. Ганнота (1991), среди больных Томского гепатологического центра при поступлении только у 30% зафиксирован диагноз опухоли печени. У 22,72% был диагноз очагового поражения печени, у 11,82% — альвеококкоз иэхинококкоз, у 11,82% — гепатит и цирроз и у 7,27% — механическая желтуха.

При анализе клинических данных клиники В.Л. Ганнота вывел синдром «злокачественности». Он состоит из клинического и лабораторного компонентов. В клинический компонент входят: увеличение печени — 90,7%- давность заболевания менее 6 мес — 70,8%- пальпируемая опухоль — 52,8%- гипотрофия — 47,8%- желтуха — 47,5%- асцит -36,5%- жалобы на потерю массы тела — 33,9%.

Альперович Б.И.