Респираторный дистресс-синдром (рдс) у новорожденных детей: лечение

Симптомы и признаки включают затрудненное дыхание, вовлечение вспомогательных мышц. Диагноз клинический- пренатальный риск может быть оценен с помощью тестов на созревание легких плода.

Патогенез: вызываемое недостатком сурфактанта заболевание морфологически и функционально незрелых легких. Дефицит сурфактанта приводит к коллапсу альвеол и, тем самым, к уменьшению податливости и функциональной остаточной емкости легких ФОЕЛ — FRC).

Эпидемиология: первичный (идиопатический) РДС встречается:

• Приблизительно у 60 % недоношенных < 30 недель гестации.
• Приблизительно у 50—80 % недоношенных < 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Почти никогда у недоношенных > 35 недель гестации.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Сурфактант не образуется в достаточных количествах до сравнительно поздних сроков гестации- таким образом, увеличивается риск респираторного дистресс-синдрома при большей степени недоношенности.

Редкие случаи являются наследственными, вызванными мутациями генов сурфактантного белка и АТФ-связывающего транспортного белка Ah (АВСАЗ).

Дефицит сурфактанта.

Первичный (И РДС): идиопатический РДС недоношенных.

Вторичный (ОРДС): потребление сурфактанта (ARDS). Возможные причины:

• Перинатальная асфиксия, гиповолемический шок, ацидоз
• Инфекции, такие как сепсис, пневмония (напр., стрептококки группы В).
• Синдром мекониальной аспирации (СМА).
• Пневмоторакс, легочные кровотечения, отек легких, ателектазы.

Факторы риска респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Повышенный риск при преждевременных родах, у мальчиков, семейная предрасположенность, первичное кесарево сечение, асфиксия, хориоамнионит, водянка, диабет у матери.

Сниженный риск при внутриутробном «стрессе», преждевременном разрыве околоплодного пузыря без хорионамнионита, гипертензии у матери, употреблении наркотиков, малом весе для срока гестации, применении кортикостероидов, токолизе, приеме препаратов щитовидной железы.

Симптомы респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Симптомы включают частое затрудненное кряхтящее дыхание, появляющееся немедленно или в течение нескольких часов после родов, с втяжениями грудины и раздуванием крыльев носа. Если ателектазы и дыхательная недостаточность прогрессируют, симптомы ухудшаются: появляются цианоз, вялость, нарушение дыхания и апноэ.

Новорожденные массой <1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание и родильном зале.

При осмотре дыхательные шумы ослаблены. Периферический пульс может быть слабым, развиваются периферические отеки и снижается диурез.

Начало — непосредственно после родов или (вторичный) часами позже:

• Дыхательная недостаточность с втяжениями (межреберий, подреберья, яремных зон, мечевидного отростка).
• Диспноэ, тахипноэ > 60/мин, стон на выдохе, втяжение крыльев носа.
• Гипоксемия. гиперкапния, повышенная потребность в кислороде.

Осложнения респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

• Открытый артериальный проток, синдром ПФК = персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
• Некротизирующий энтероколит.
• Внутричерепные кровотечения, перивентрикулярная лейкомаляция.
• Без лечения — брадикардия, остановка сердечной деятельности и дыхания.

Обследования респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

• Клинические проявления.
• Состав газов артериальной крови.
• Рентгенограмма грудной клетки.
• Посев крови, СМЖ и аспирата из трахеи.

Дифференциальная диагностика направлена на исключение пневмонии и сепсиса, обусловленных инфекцией стрептококком группы В, преходящего тахипноэ новорожденных. Новорожденным обычно требуется посев крови, СМЖ. Клиническая диагностика стрептококковой пневмонии чрезвычайно трудна-таким образом, как правило, антибиотики назначают до получения результатов посева.

Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые измеряют сурфактант, полученный путем амниоцентеза или собранный из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек), и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов. Это показано для элективных родов до 39 нед когда сердцебиение плода и УЗИ не могут подтвердить гестационный возраст, и неэлективных родов на сроках 34-36 нед. Риск респираторного дистресс-синдрома сильно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин >2, наличии фосфатидил/глицерина, индекса стабильности пены = 47, соотношения сурфактант/ альбумин (измеренного по поляризации флуоресценции) >55 мг/г или их комбинации.

Лабораторные

Анализ газов крови, по возможности, артериальной: рН, paCO₂, paO₂, SaO₂

• Исключить инфекцию: OAK, С-РБ, анализ мочи, посев крови, бактериальные мазки.
• Глюкоза крови, кальций, натрий, калий, мочевина, возможно, показатели свертывания, фосфат.

Эхокардиография при подозрении на порок или открытый артериальный проток (ОАП).

Рентгенография ОГК в передне-задней проекции на вдохе: разделение РДС на 4 степени. Эта стадийность зависит, прежде всего, от фазы дыхания, давления в дыхательных путях и введения сурфактанта и может оцениваться только ограниченно.

• 1 степень: мелкогранулярный рисунок всей ткани легких.
• 2 степень: дополнительно позитивная бронхограмма легких по сторонам сердечной тени.
• 3 степень: дополнительно нечеткость сердечной тени и контуров диафрагмы.
• 4 степень: рентгенологически белые легкие. Дифференциальный диагноз

Пороки развития легких (гипоплазия, кисты легких, кистозно-аденоматоидная мальформация).

Нецианотические пороки сердца.

Видео: Выпуск от 16 марта 2016 года

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

• Сурфактант.
• Дополнительный 02 по мере необходимости.
• ИВЛ при необходимости.

Прогноз при лечении превосходный.

Специальное лечение состоит в интратрахеальной сурфактантной терапии. Эта терапия требует интубации трахеи. Менее недоношенные дети (массой >1 кг) и дети, у которых потребность в 02 ниже (фракция вдыхаемого 02[Fi02] <40-50%), могут хорошо реагировать на дополнительный 02 сам по себе. Стратегия ранней терапии сурфактантом предопределяет значительное снижение продолжительности искусственной вентиляции легких, меньшую частоту синдромов утечки воздуха и снижение заболеваемости бронхолегочной дисплазией.

Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск заболеваний. Тем не менее новорожденные, получающие сурфактант при диагностированном респираторном дистресс-синдроме, имеют повышенный риск апноэ недоношенных. Варианты сурфактанта включают берактант, порактант альфа (модифицированный экстракт из рубленого легкого свиньи, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и сурфактант-ассоциированные белки В и С) и кальфактант (экстракт легких теленка, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и сурфактант-ассоциированные белки В и С) 105 мг/кг каждые 12 ч до 3 доз по показаниям. Растяжимость легких может быстро улучшаться после терапии. Пиковое давление аппарата ИВЛ при вдохе, возможно, нужно будет быстро снизить для уменьшения риска легочной утечки воздуха. Другие параметры аппарата ИВЛ (например, Fi02, уровень) тоже, возможно, потребуется уменьшить.

Постоянный артериальный и транскутанный контроль газов крови.

При легком РДС: дотация кислорода через носовые канюли или колпак.

Лечение основного заболевания — инфекции, пневмоторакса, синдрома мекониальной аспирации и т.д.

Назофарингеальная вентиляция/назальный СРАР, СРАР-вентиляция или контролируемая ИВЛ с PEEP при гиперкапнии (pCO₂ > 60 мм рт. ст.) и потребность в кислороде > 40 %.

Сурфактантная терапия

Показания:

• FiO₂ > 0,4 и/или
• PIP > 20 см Н20 (у недоношенных < 1500 г > 15 см Н20) и/или
• PEEP > 4 и/или
• Ti > 0,4 сек.
• У недоношенных < 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Практический подход:

• При введении сурфактанта всегда должны присутствовать 2 человека.
• Хорошо отсанировать ребенка и стабилизировать насколько возможно (АД). Голову держать прямо.
• Предуктально установить датчики рO₂/рСO₂ для обеспечения стабильного измерения.
• По возможности, прикрепить датчик SpO₂ на правую ручку (предуктально).
• Болюсное введение сурфактанта через стерильный укороченный до длины эндотрахеальной трубки желудочный зонд или дополнительный отвод трубки в течение примерно 1 минуты.
• Дозировка: Альвеофакт (Alveofact) 2,4 мл/кг = 100 мг/кг. Куросурф (Curosurf) 1,3 мл/кг = 100 мг/кг. Survanta 4 мл/кг = 100 мг/кг.

Эффекты применения сурфактанта:

Увеличение дыхательного объема и ФОЕ:

• Падение paCO₂
• Возрастание paO₂.

Действия после введения: увеличение PIP на 2 см H₂O. Теперь начинается напряженная (и опасная) фаза. Ребенок должен исключительно тщательно наблюдаться в течение не менее одного часа. Быстрая и постоянная оптимизация установок респиратора.

Приоритеты:

• Снизить PIP при увеличении дыхательного объема вследствие улучшения податливости.
• Снизить FiO₂, если увеличивается SpO₂.
• Затем редуцировать PEEP.
• В заключение снизить Ti.
• Часто вентиляция драматически улучшается для того, чтобы снова ухудшиться через 1—2 часа.
• Санация эндотрахеальной трубки без промывания разрешена! Имеет смысл применение TrachCare, так как PEEP и MAP сохраняются и при санации.
• Повторная доза: 2-я доза (расчет как при первой) может применяться через 8—12 часов, если параметры вентиляции снова ухудшаются.

Внимание: 3-я или даже 4-я доза в большинстве случаев не приносят дальнейшего успеха, возможно даже ухудшение вентиляции из-за обструкции дыхательных путей большими количествами сурфактанта (как правило, больше вреда, чем пользы).

Внимание: слишком медленное снижение PIP и PEEP повышает опасность баротравмы!

Отсутствие ответа на сурфактантную терапию может указывать на:

• ОРДС (ингибирование протеинов сурфактанта белками плазмы).
• Тяжелые инфекции (напр., вызванные стрептококками группы В).
• Мекониальная аспирация или гипоплазия легких.
• Гипоксия, ишемия или ацидоз.
• Гипотермия, периферическая гипотензия. D Осторожно: Побочные действия`.
• Падение АД.
• Повышенный риск ВЖК и ПВЛ.
• Повышенный риск легочного кровотечения.
• Дискутируется: повышенная частота развития ОАП.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Если плод должен родиться в период с 24-й по 34-ю нед, введение матери бетаметазона или дексаметазона вызывает образование сурфактанта у плода и снижает риск респираторного дистресс-синдрома или уменьшает его тяжесть.

Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантом, применяемая у новорожденных, снижает риск неонатальной смерти и некоторые формы легочной заболеваемости (например, пневмоторакс).

Индукция созревания легких введением бетаметазона беременной в последние 48 часов перед родоразрешением недоношенной беременности до конца 32 недели (возможно до конца 34 недели гестации) [Е1].

Предотвращение неонатальной инфекции перипартальной антибактериальной профилактикой беременным при подозрении на хорионамнионит [Е1].

Оптимальная коррекция сахарного диабета у беременной [Е5].

Очень бережное ведение родов.

Бережная, но настойчивая реанимация недоношенного и доношенного ребенка.

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Очень вариабелен, в зависимости от исходных условий.

Опасность, напр., пневмоторакса, БЛД, ретинопатии, вторичной инфекции при проведении ИВЛ.

Результаты длительных исследований:

• Отсутствие эффекта применения сурфактант- на частоту ретинопатии недоношенных, НЭК, БЛД или ПДА [Е1].
• Благоприятный эффект введения сурфактан-1 на развитие пневмоторакса, интерстициальную эмфизему и летальность [Е1].
• Укорочение продолжительности вентиляции (на интубационной трубке, СРАР) и снижение летальности.