Утреннее нездоровье: тошнота и рвота во время беременности

Это так называемое утреннее нездоровье может происходить в любое время и даже длиться целый день (и ночь тоже). Одни считают, что это связано с подъемом уровня гормона беременности hCG, молекула которого под микроскопом похожа на гормон щитовидной железы. Он вызывает тошноту, подобно тому, как это бывает при базедовой болезни. Другие думают, что виноват эстроген, который известен тем, что увеличивает приток крови к вкусовым сосочкам, что в свою очередь, как негативно, так и позитивно, влияет на вкусовые ощущения и непреодолимые желания каких-либо продуктов. Так как вкусовые ощущения почти идентичны обонянию, это могло бы стать объяснением того, что некоторые запахи вызывают приступ рвоты.

Тошнота бывает. С другой стороны, если вы ею не страдаете, не считайте свою беременность неудавшейся, иначе вас может начать тошнить от беспокойства.

Первый головной нерв, обонятельный нерв, основной нерв, выходящий из нашего головного мозга, входит в переднюю часть головы. Он является первой точкой соприкосновения с миром и идет в обход сложившейся иерархии, даже мимо наших глаз, пользующихся Вторым головным нервом. Обоняние, несомненно, добавляет отрицательный префикс к ощущениям, получаемым нами с помощью других органов чувств, которые мы считаем более важными, но, возможно, такая чувствительность к запахам определенным образом помогала выживать пещерной беременной женщине, давая возможность ей избегать вредных вещей, определяя их по запаху, задолго до того, как их можно было увидеть. В современном мире самое плохое, что вы можете унюхать, до того как оно станет опасным, — это запах испорченной пищи в холодильнике.
Правда, некоторые несут на себе проклятие отсутствия какой бы то ни было тошноты, но многие до такой степени страдают, что приходится их быстро госпитализировать, чтобы провести регидратацию растворами. Когда рвота настолько сильная, мы называем ее гиперемезис беременных. Он представляет собой порочный круг: рвота вызывает обезвоживание, обезвоживание усиливает рвоту, а дальнейшая рвота вызывает дальнейшее обезвоживание. Эту последовательность можно прервать, если на ночь провести внутривенную регидратацию физиологическим раствором, и этого часто бывает достаточно, чтобы женщина снова могла есть.
Обычно, когда количество hCG выравнивается (примерно на десятой неделе), рвота стихает. Бывают исключения, когда она продолжается и во втором триместре, но к этому времени тошнота становится более выносимой.

Сознание того, что усиление рвоты - это признак прекрасного развития беременности, не компенсирует тех неприятностей, которые эта рвота доставляет, и не является приемлемой альтернативой недостатку питательных веществ и обезвоживанию, к которым она может привести.

Существует немного ощущений настолько же неприятных, как беспомощность при рвоте, но мы, врачи-акушеры, в некоторой степени находим утешение в этой неприятности, потому что она означает, что гормоны бушуют и беременность, вероятно, здоровая. Но перебои в питании никогда не являются нормой. Обезвоживание всегда ненормально. Двойственное благо, безусловно, и я бы предпочел не иметь дела с утешением такого рода, потому что оно причиняет страдание. А получается так, что многие страдания остаются без улучшения, несмотря на все наши усилия.
Слово телеологический обозначает то, что имеет цель или особый замысел, как в природе. Это романтическая идея, считать, что тошнота и рвота во время беременности — телеологическое состояние, наряду с непреодолимыми желаниями. Таким образом, неповторимость каждой беременности является причиной того, что определенная пища оказывается вредной для определенного плода, тогда как другая еда — особенно полезной. К сожалению, телеологические теории всегда основательно прикрыты невежеством и даже предрассудками, потому что научно их изучать невозможно. Этого уже достаточно, чтобы вас вырвало!
Гиперемезис беременных - это чрезмерная тошнота и рвота, мешающая питанию и гидратации. Любая тошнота и сопровождающая ее рвота, вызывающие потерю веса или невозможность удержания никакой принятой пищи, то есть любая, достаточно сильная, чтобы нарушить питание организма, рвота называется чрезмерной. Бендектин являлся эффективным средством против рвоты. Сочетание витамина В6 (пиридокси-на) и антигистаминного препарата доксиламина все еще продается в Канаде как лекарство диклектин. В 1983 г. бендектин был добровольно убран с рынка США его произюдителями, уставшими его защищать. Своей плохой репутацией он был обязан популистскому буму, поднятому газетами, которые обвиняли его в том, что его применение вызывало различные деформации у младенцев. Научно так и не было доказано, что он вызывал больше дефектов развития, чем это вообще бывает среди населения (у тех, кто пользовался бендектином нарушения встречались не чаще, чем среди тех, кто им не пользовался). Но охота на ведьм и безумие толпы одержали верх, и бендектин больше не делается в США, за исключением маленьких самодеятельных алхимических производств. Лично я скучаю по этому лекарству. Я пользовался им до 1983 г., и оно действительно помогало многим моим пациенткам. Другие антигистаминные препараты так же используются против рвоты, успокаивая лабиринтообразное внутреннее ухо.
Так с чем же мы остались? Одно средство, не требующее рецепта, и горстка лекарств, выписываемых врачом.
Эметрол, отпускаемая без рецепта смесь сахарного сиропа и фосфорной кислоты (фосфорилированный углеводный раствор), действует путем разглаживания стенки желудочно-кишечного тракта. Но поскольку гиперемезис, что весьма вероятно, идет из головы, а не из желудка, то поможет он или нет — неизвестно.

Лекарства от рвоты, отпускающиеся по рецепту

Компазин (прохлорперазин) и фенерган (прометазин) считаются лекарствами, подобными фенотиазину то есть действующими на головной мозг, чтобы успокоить тошноту.
Аллергическая реакция на фенотиазин не такая, как на другие лекарства. От других лекарств может развиться крапивница. Но фенотиазин может вызывать анормальные глазные движения, вываливание языка и ощущение его набухания наряду с затрудненной речью. Вы можете подумать, что вас разбил паралич. Эти так называемые глазоврашающие симптомы могут вызвать сильное беспокойство у пациентки (это и понятно!), пока укол димедрола (так же, как и при крапивнице) не исправит дело.
Тиган (триметобензамид) — настоящий антиэметик (противо-рвотное средство), возможно, относящийся к анестезирующим препаратам.

Лучшее я приберег напоследок. Зофран (ондансетрон) — более новый, сильнодействующий противорвотный препарат, который представляется безопасным. Фактически несмотря на то, что появился он недавно, это лекарство категории В. Зонфан не оказывает реального токсического эффекта и, кажется, не взаимодействует с другими лекарствами. Его с успехом применяют после хирургических операций, но только он крайне дорогой. (Вы должны знать, за что вы платите!) Службы медпомощи на дому даже применяют его для лучшего эффекта в нагнетательных системах доставки лекарственных средств, экономя больничное время. Он также имеется в виде таблеток. БМО, вечно беспокоящиеся о текущем финансивом квартале, вместо того, чтобы «"подумать о чем-то более долгосрочном, обычно отказываются оплачивать помпы с зофраном на дому. Капитализм, как это ни странно, фискальный квартальный капитализм, одерживает победу. (Представляйте себе гендиректора БМО на его яхте каждый раз, когда вас рвет, как жизненно-точную интуитивную метафору.) Зофран является значительным прорывом в борьбе с рвотой, и, должен сказать, основываясь на своем клиническом опыте работы с ним, внушает благоговение.
Реглан (категория В) действует против рвоты тем, что помогает опорожнять желудок в правильном направлении — вниз, а не вверх. Подождите! Я беременна! Это же лекарства!

Классификация лекарственных средств по уровню опасности, представленная ФДА
ФДА делит лекарства по степени их опасности для плода на категории от А (самые безопасные) до X (известная опасность - не применять!):

Категория А: Контролируемые исследования женщин не выявили угрозы плоду в первом триместре (и нет оснований опасаться такой угрозы в более поздних триместрах) и не обнаружили возможности отдаленных проявлений вредного эмбрионального воздействия.
Категория В: Либо исследования на животных не показали существования угрозы эмбриону, тогда как контролируемые исследования беременных женщин не проводились, либо исследования на животных продемонстрировали неблагоприятный эффект (отличный от понижения способности к воспроизводству), который не был подтвержден контролируемыми исследованиями на женщинах в первом триместре (и нет оснований считать угрозу возможной в более поздних триместрах).
Категория С: Либо исследования на животных обнаружили неблагоприятное воздействие на эмбрион (тератогенные, эмбриоцитальные, или другие), а контролируемые исследования женщин не проводились, либо исследования и женщин, и животных недействительны. Лекарство следует применять, если потенциальная польза оправдывает возможную угрозу плоду.
Категория D: Есть положительные признаки существования угрозы человеческому эмбриону, но польза от его использования беременными женщинами может оказаться сильнее риска (например, если лекарство требуется в угрожающей жизни ситуации, или при серьезном заболевании, когда менее опасные средства невозможно использовать или они неэффективны).
Категория X: Исследования на животных или людях продемонстрировали эмбриональные отклонения, или есть доказательства угрозы плоду на основании человеческого опыта, или того и другого, и риск от использования этого лекарства беременными женщинами определенно перевешивает любую возможную пользу. Лекарства этой категории противопоказаны женщинам, которые уже беременны или могут забеременеть.

Реальные опасности от применения лекарств

Увидев эти наименования, читатель, не обладающий моим опытом врача частной практики, может подумать, что основополагающим принципом всех фармацевтических решений должен стать принцип избежания всякой категории, идущей после «В». Но я практиковал в реальном мире, так же как и ваш врач. Обычно и он, и я пользуемся лекарствами категорий А и В без колебаний. Категория С, в реальности, не есть квантовый скачок в опасность, как это может показаться. Ваш врач назначит вам лекарство категории С, мало беспокоясь, даже при заболевании, не несущем угрозы жизни.
Когда ФДА дает эти определения, она говорит абсолютную правду. Это то, на что вы можете рассчитывать, выбрав самую осмотрительную позицию. С другой стороны, такая пациентка может оказаться в стационаре, нуждаясь ради спасения жизни в лекарстве категории D. Я уверен, ваш врач взвесит риск и пользу от любого лекарства и точно определит свой выбор, сделанный специально для вас. Ваш врач не хочет неприятностей. Он не хочет становиться причиной нездоровья ребенка. И уж, конечно, он не хочет судебного процесса. Он занимается акушерством, потому что любит все, что с ним связано, и никогда не сделает ничего, о чем заведомо известно, что оно повредит вашему ребенку. Если он выбирает лекарство категории С, несмотря на грозные характеристики, он выбирает этот путь в качестве наилучшего для вас и вашего ребенка. Итог: ваш врач пользуется категорией С все время и без беспокойства. Худые вести не лежат на месте. Если какое-то лекарство плохо действует на детей, ваш доктор узнает об этом и будет действовать ответственно, избегая его. Я даже сосчитать не могу, сколько раз в своей двадцатилетней практике я назначал лекарства категорий от А до С вообще без всяких проблем.
Категория D вызывает мурашки на коже, и используется только при жизнеопасных заболеваниях, например, эпилепсии. Но даже в этих условиях дети выдерживают. В зависимости от того, на каком сроке беременности вы принимаете лекарство и как долго вы это делаете, большинство детей хорошо с этим справятся, даже если у меньшинства все будет ужасно. Мать должна жить, или все будет потеряно. Я утверждаю, что для вашего ребенка более опасно, если вы не пользуетесь ремнями безопасности, чем если вы принимаете лекарство категории D под надлежащим контролем. А если вы курите, ну, лучше мне не начинать.

Другие причины рвоты
Прежде чем бросить эту лекарственную карту, вы все-таки должны знать, что гиперемезис — это хотя и распространенное, но не нормальное явление. Вашему врачу нужно исключить другие причины сильной тошноты и рвоты во время беременности. Вот они:

• Базедова болезнь.
• Заболевание желчного пузыря.
• Аппендицит.
• Другие желудочно-кишечные проблемы, такие как синдром раздраженной толстой кишки (болезнь Крона или язвенный колит), язвы, гепатит, панкреатит, спаечная непроходимость кишечника, и т.п.

Ваш врач может попробовать другие способы борьбы с гиперемезисом, прежде чем он бросится выписывать рецепт:

• Изменить ваше питание, уменьшив содержание в нем жира и сахара и увеличив количество овощей и фруктов. Многие клиницисты-гомеопаты отмечают, что печень, находясь под тяжестью беременности, может становиться причиной рвоты, поэтому питание, не дающее нагрузок на этот орган, рассматривается как средство борьбы с тошнотой.
• Исключить кофеин и, конечно, никотин.
• Оживить бендектин! Хотя бендектина больше нет в продаже, многие врачи-акушеры и гастроэнтерологи, советуясь друг с другом, делают его сами. Это просто комбинация пиридоксина (витамин В₆) и полтаблетки унисома. Или вам нужно пересечь границу, чтобы купить немного диклектина у наших северных друзей.
• Акупрессура — давление на точку акупунктуры Ней Гуан (R6). Это место примерно на 5 см ниже складки на запястье, разделяющей тыльную сторону запястья и кисть, между двух сухожилий. Так как официальная медицина обычно не занимается целостными подходами, пока не обнаружит, что кто-то где-то делает миллионы на этом, вы немного найдете подлинного материала, касающегося этого и других подобных методов. Но исследования до сих пор расходятся в оценке того, помогает ли акупрессура при рвоте, или нет. Возможно, некоторым женщинам она помогает. Пациентки, попробовавшие этот метод и не получившие результата, могут заподозрить, что это все вуду, и будут здорово расстроены, когда их страховка не покроет эту дополнительную вуду-статью в их полисе. Но правда заключается в том, что это не вуду. В надавливании на точки действительно что-то есть. К сожалению, многие поборники редких методов, рекламируют их как панацею- преувеличенные ожидания, оказавшись неисполненными, приводят к презрению, как со стороны официальной медицины, так и пациентов.
• Гипнотерапия. Здесь проблема в том, что это длительное лечение занимает столько времени, что тошнота может пройти сама по себе.
• Растительные лекарственные средства — имбирь, например, который столетиями применяется от тошноты. Избегайте больших доз. Можно выпить не больше одной чашки имбирного чаю.
• «Настойка из времени» — так как утреннее нездоровье и его злая мачеха гиперемезис обычно самопроходящие, временные состояния, течение времени может оказаться самым целебным средством, когда все остальное не помогает.

Как справиться с тошнотой (в хронологическом порядке)

1. Тест на функционирование щитовидной железы, чтобы исключить базедову болезнь- определение уровня hCG, чтобы исключить гидати-дообразные заносоподобные состояния- УЗИ желчного пузыря, чтобы исключить заболевание желчного пузыря или камни в нем- другие исследования, чтобы исключить заболевание печени и панкреатит.
2. Избегайте пищи, о которой известно, что она ухудшает ситуацию, как, например, молочные или жирные продукты.
3. Эметрол, самодельный бендектин (пиридоксин + унисом), растительный имбирный чай.
4. Назначить компазин, фенерган, тиган, или реглан.
5. Назначить зофран.
6. Парентеральная гидратация. Парентеральный — это слово, которое обозначает введение препарата внутривенным путем (физиологический раствор). Обезвоживание при тошноте и рвоте может усилить рвоту — получается порочный круг, развивающийся по спирали, а в/в введение жидкости может разорвать эту цепочку. Обычно бывает достаточно просто одного-двух литров физиологического раствора, вводимого в/в в течение ночи в стационаре, чтобы справиться с тяжелым приступом гиперемезиса.
7. Использование помпы с зофраном для непрерывной доставки доз этого препарата, осуществляемое медицинским учреждением, типа Матрии, оказывающим помощь на дому.
8. Назначить консультацию психиатра. Да, у некоторых пациенток бывает психоз или невроз, но, что интересно, сегодня такая причина рвоты считается крайне маловероятной, в отличие от предыдущего поколения, когда она занимала первые места в списке.

Тошнота совсем не привлекательна, даже если она является постоянным предметом шуток как отличительная черта такого все-таки радостного состояния как беременность. Рвота — это сильное физическое потрясение, против которого вы бессильны. Я знаю. Я бывал на студенческих вечеринках и сам вызывал Ральфа по большому фарфоровому телефону. Но не важно, телеологическая ли это или просто неудачная борьба двух особ, занимающих одно тело, в любом случае она может иметь серьезные последствия, если будет носить упорный характер в течение некоторого времени. Наше лечение является в лучшем случае поддерживающим. Но то, что я здесь представил, — это все, что мы имеем. Пока.