Сочетание беременности с аномалиями развития половых органов и их заболеваниями

Нередко беременность наступает даже при таких серьезных заболеваниях, как сужение влагалища, хроническое воспаление матки и ее придатков, недоразвитие и пороки развития матки, опухолевые процессы в половых органах и т. п. В таких случаях физиологическое течение беременности, родов и послеродового периода нередко нарушается, причем оно может неблагоприятно сказаться на общем состоянии беременной и ее плода.

Видео: Уддияна - упражнение для тазового дна

Недоразвитие половых органов (infantilismus) является причиной бесплодия. Однако если беременность все же наступает, она нередко не донашивается й заканчивается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами. При доношенной беременности часто наступает слабость родовых сил либо с самого начала родов, либо позже — в периоде изгнания, либо, наконец, в последовом периоде, что может повлечь за собой аномалии в отслойке плаценты и связанное с этим кровотечение из плацентарной площадки. В послеродовом периоде при недоразвитии матки наблюдается недостаточное обратное ее развитие (субинволюция).
У женщин с недоразвитием половых органов каждая беременность, особенно заканчивающаяся неосложненными, хотя бы и преждевременными родами, благотворно действует на состояние половой сферы- функция яичников, труб и матки улучшается, вследствие чего течение последующих беременностей и родов становится все более и более физиологичным.

В двойной матке (uterus didelphys) беременность может развиться одновременно в каждой из ее обособленных половин. Однако у большинства женщин с подобной маткой беременность все же развивается только в одной половине. Вторая, небеременная, матка при этом увеличивается в объеме и в ее слизистой оболочке происходят децидуальные изменения. По течению беременности и родов этот вид аномалии развития половых органов мало отличается от недоразвития последних. В тех редких случаях, когда беременность развивается в каждой из двух половин раздвоенной матки, роды наступают в разное время и независимо друг от друга.

В матке, разделенной перегородкой полностью (uterus septus) или частично —у дна (седловидная матка — uterus arcuatus), беременность обычно не донашивается. Если женщина все же донашивает, то в родах, преждевременных или срочных, нередко наблюдается слабость родовых сил, а при седловидной матке, кроме того, и поперечное положение плода. При имплантации оплодотворенного яйца вблизи перегородки часть плаценты может оказаться расположенной на последней. В таких случаях роды могут осложниться преждевременной отслойкой нормально (т. е. выше внутреннего зева матки) расположенной плаценты и частичной ее отслойкой в последовом периоде. Главным симптомом этих осложнений будет опасное кровотечение.

При однорогой матке беременность и роды протекают без каких-нибудь особенностей. Исключение составляют те случаи, когда при хорошо развитой однорогой матке существует зачаточный (рудиментарный) рог.

Он может быть совершенно обособлен от полости развитого рога матки и не связан с шеечным каналом. В таком обособленном роге все же может привиться и развиться оплодотворенное яйцо. Такая имплантация происходит или вследствие наружного продвижения оплодотворенного яйца из яичника нормально развитой половины матки в трубу, принадлежащую зачаточному рогу (migratio ovi externa), или в результате передвижения сперматозоида из трубы развитого рога в противоположную трубу (migratio spermatozoidae externa). В трубе может оказаться годная для оплодотворения яйцевая клетка, освободившаяся из яичника, принадлежащего или зачаточному рогу, или развитой половине матки. В последнем случае будет иметь место наружное странствование и яйцевой клетки, и сперматозоида, оплодотворение же может произойти в трубе зачаточного рога или в полости последнего.

В случае беременности в зачаточном роге стенка последнего в области имплантации оплодотворенного яйца проедается ворсинками хориона и растягивается растущим плодным яйцом. В конце концов, чаще всего на III месяце беременности или даже позднее, происходит разрыв плодовместилища. Внутрибрюшинное кровотечение при этом бывает очень обильным и, если не будет оказана срочная оперативная помощь (удаление беременного рога), больная может погибнуть от шока и острого малокровия.
Дифференциальный диагноз между разрывом беременного зачаточного рога и разрывом беременной трубы представляет большие трудности. Однако в нем нет большой практической необходимости, так как явления «острого живота» и внутрибрюшинного кровотечения требуют и в том, и в другом случае безотлагательного чревосечения, во время которого обнаруживается источник кровотечения.

Видео: половые инфекции

Влагалищная перегородка (двойное влагалище) не мешает, за очень редкими исключениями, течению родов. Если перегородка разрывается во время прохождения предлежащей части плода через влагалище, начинается кровотечение. При угрозе разрыва перегородки последняя должна быть рассечена.
Патологическое течение беременности может быть связано и с различного рода смещениями матки. В этом отношении практическое значение имеет главным образом загиб матки кзади (retroflexio uteri). При неподвижной же ретрофлексированной матке фиксирующие ее спайки под влиянием беременности часто рассасываются, матка приобретает подвижность, и беременность протекает, как обычно- если же эти спайки или тяжи являются настолько мощными, что не поддаются рассасыванию, беременная матка продолжает оставаться неподвижной. В первые 3 месяца это состояние матки ничем себя не проявляет. В дальнейшем же матка, не помещаясь более в полости малого таза и будучи лишена возможности вследствие удерживающих ее тяжей выйти за пределы последнего, начинает давить на соседние органы, особенно на расположенный кпереди от нее мочевой пузырь и на стенки таза. Естественно, что при этом и сама беременная матка подвергается противодавлению со стороны указанных органов. Если при этом не происходит самопроизвольного выкидыша, наступает ущемление беременной матки в малом тазу (incarceratio uteri gravidi). Этому обычно сопутствует затрудненное мочеиспускание, нарушение питания мочевого пузыря и его перерастяжение, застой в нем мочи, гангренизация стенок. Беременная женщина может погибнуть от септической инфекции — септицемии, диффузного перитонита, уросепсиса.
Для предупреждения этого тяжелого осложнения все беременные женщины, у которых обнаружен в первые недели беременности фиксированный загиб матки, должны находиться под постоянным наблюдением женской консультации. В процессе наблюдения допустимы бережные попытки исправить положение матки двуручным путем, в котором, впрочем, нет особой необходимости, так как наиболее бережно это исправление совершается под влиянием самой беременности (гиперемия органов малого таза, растяжение спаек растущей маткой).

{module директ4}

Первыми признаками начинающегося ущемления беременной матки в малом тазу являются чувство тяжести в нижней части живота и болезненное мочеиспускание. В дальнейшем мочеиспускание становится затрудненным, появляется симптом парадоксальной ишурии (ischuria рага-doxa), подавленное общее состояние, боль в животе, иногда резкая. При переполнении мочевого пузыря боли приобретают острый схваткообразный характер. Повышается температура тела, появляются метеоризм, симптомы раздражения брюшины. Дно перерастянутого мочевого пузыря прощупывается высоко — на уровне пупка или даже еще выше.
Характерны данные двуручного гинекологического исследования. Перед исследованием должна быть произведена катетеризация мочевого пузыря длинным металлическим (мужским) катетером под контролем указательного пальца, введенного во влагалище и расположенного вдоль урерты. Появление сильной струи мутной, необычно пахнущей мочи, иногда (в далеко зашедших случаях) с кусочками отторгшихся участков слизистой оболочки мочевого пузыря, характерно для ущемления беременной матки. Наружные половые части, влагалище и особенно шейка матки отечны и синюшны.

Лечение заключается в выведении ущемленной матки после тщательного опорожнения мочевого пузыря. Это производится под наркозом и очень бережно, чтобы не нарушить целость патологически измененных стенок мочевого пузыря. Если в обычном для гинекологического исследования положении больной вывести матку не удается, это производится в коленно-локтевом положении без наркоза, причем там, где это возможно, заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, которые подтягивают вниз наружной рукой, в то время как введенные во влагалище два пальца другой руки оказывают на тело матки давление через задний свод.
При безуспешности этого приема показано инструментальное опорожнение полости матки — искусственное прерывание беременности. Однако эта операция вследствие высокого стояния шейки матки и невозможности не только низвести ее вниз, но иногда и захватить пулевыми щипцами оказывается не всегда осуществимой- тогда показано чревосечение.
Беременность иногда осложняется новообразовательными процессами в органах малого таза. Практически наиболее важными являются фибромиома матки, рак матки и кистома яичников.

Фибромиома матки. Фиброматозные узлы могут быть расположены подбрюшинно (субсерозно), внутристеночно (интерстициально, интра-мурально) и подслизисто (субмукозно). Они встречаются во время беременности в 0,17% (Л. И. Бубличенко).

Во время беременности фиброматозные узлы часто увеличиваются, иногда весьма значительно. Небольшие узлы, особенно подбрюшинные, обычно не нарушают течения беременности в отличие от крупных узлов, которые могут быть причиной различных осложнений: перитонита (вследствие некротизации узлов и перекручивания ножки узла при стебельчатой форме и др.), самопроизвольного выкидыша и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (при подслизистом расположении фиброматозного узла, особенно когда плацента полностью или частично располагается над узлом) и др. Фиброматозные узлы могут также способствовать неправильному членорасположению плода.
Осложнения могут наступить и в родах. Наиболее частыми из них являются слабость родовых сил и кровотечение из матки (преждевременная отслойка плаценты в периоде раскрытия или изгнания, аномалии отслойки ее в последовом периоде). Зависят эти осложнения от количества, размеров и локализации фиброматозных узлов. Если крупный узел расположен в нижнем отделе матки, он может, кроме того, препятствовать продвижению плода по родовому каналу. В послеродовом периоде возможно атоническое кровотечение, замедленное обратное развитие матки и послеродовой метроэндометрит как результат плохого сокращения матки и легкой ранимости обнаженного фиброматозного узла при подслизистом его расположении. Фиброматозный узел может также нагноиться, что приводит к развитию сепсиса.
На общее состояние беременной фибромиома матки влияет при быстром росте опухоли, ее некротизации, а также при нарушении функции мочевого пузыря. Неблагоприятно сочетание беременности, фибромиомы матки и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Распознавание фиброматозных узлов обычно не представляет особых трудностей в ранние сроки беременности. Трудности возникают позднее, начиная с 10—12 недель беременности, или если фибромиома обнаруживается в климактерическом возрасте. Для окончательного диагноза и в целях отличия фиброматозной матки от беременной полезны повторные осмотры и повторные наблюдения за ростом матки — всей или отдельных ее участков, а также биологические пробы на беременность.

При больших размерах фиброматозных узлов могут встретиться значительные диагностические трудности, так как крупные узлы могут быть ошибочно приняты за крупные части плода. В таких случаях точная диагностика становится иногда возможной лишь с помощью рентгенографии.
Фибромиома матки не служит показанием к искусственному прерыванию беременности. При небольших неосложненных фибромиомах роды следует вести выжидательно. В отдельных случаях при большом размере опухоли, быстром ее росте, некротизации, при сильных болях и т. п. показано оперативное лечение — надвлагалищная ампутация матки или полная ее экстирпация. При наличии одного-двух узлов возможна их энуклеация (вылущение) с сохранением целости плодного яйца (Р. В. Кипарский, М. С. Александров и др.). Оперативное вмешательство может понадобиться и во время родов, например при локализации большого узла в области шейки матки. Для предупреждения возможных осложнений, особенно разрыва матки, в таких случаях показано кесарево сечение. В послеродовом периоде показания к чревосечению могут возникнуть при омертвении, распаде и инфицировании опухоли.
Послеродовая инволюция матки обычно оказывает благоприятное влияние на фиброматозные узлы — они значительно уменьшаются.

Кистомы яичников не всегда оказывают неблагоприятное влияние на беременность, роды и послеродовой период. В то же время их течение может осложниться даже при небольших размерах опухоли. Так, длинная ножка кистомы может перекрутиться вследствие легкой подвижности опухоли и вызвать воспаление брюшины и связанное с этим прерывание беременности (выкидыш). Перекручивание ножки может наблюдаться как во время беременности, так и в родах и особенно в послеродовом периоде.
Большие кистомы нередко вызывают одышку, иногда сильно беспокоящую беременную (высокое стояние диафрагмы), отеки и пр.

Если опухоль расположена между листками широкой связки, она может способствовать образованию косого или поперечного положения плода. Затрудненное продвижение плода иногда наблюдается при расположении малоподвижной и значительных размеров опухоли в области входа в малый таз, в малом тазу, а также при больших тонкостенных кистомах, выполняющих почти всю брюшную полость, включая полость малого таза. В таких случаях давление продвигающейся по родовому каналу головки плода на опухоль или ее часть, фиксированную в малом тазу, может вызвать кровоизлияние в полость кистомы и разрыв ее стенок.
Особенно часто осложнения наступают в послеродовом периоде, когда происходит перекручивание ножки опухоли или разрыв ее стенок, причем содержимое кисты прорывается в брюшную полость, в мочевой пузырь, в прямую кишку. Это угрожает не только здоровью, но и жизни больной.
Опухоли яичников необходимо распознавать как можно раньше, что во время беременности не всегда легко, особенно когда имеются большие тонкостенные опухоли, которые могут быть приняты за многоводие и асцит в сочетании с беременностью.
Лечение, как правило, хирургическое. Удаление опухоли путем чревосечения нужно производить во время беременности как можно раньше, притом не травмируя матку. Беременность при этом обычно сохраняется даже при удалении двусторонних опухолей. В послеоперационном периоде во избежание выкидыша показаны подкожные инъекции прогестерона.

Сочетание рака матки с беременностью является редкостью.
Беременность и лактационный период способствуют быстрому развитию ракового процесса. Довольно часто вследствие распространения инфекции из распадающегося ракового очага наступает самопроизвольный выкидыш, иногда же беременность донашивается до конца. При этом у некоторых женщин она сопровождается характерными симптомами ракового процесса (бели, кровотечения), у других симптомы ракового поражения совершенно отсутствуют. Во время родов обычно наступают тяжелые осложнения: эндометрит в родах, гибель плода, раннее отхождение вод, глубокие разрывы шейки и даже нижнего сегмента матки, сильное кровотечение, общая септическая инфекция и др.
Врач, пользующийся влагалищными зеркалами, не пропустит подозрительного на рак состояния шейки матки, а тем более уже имеющееся раковое поражение ее. Исследование влагалищными зеркалами следует производить во время беременности по крайней мере два раза: при первичной явке беременной в женскую консультацию и в день предоставления ей дородового отпуска, т. е. за 56 дней до родов.
Лечение должно быть начато как можно раньше после установления диагноза. При этом на первом плане стоят интересы матери. В незапущенных случаях производится расширенная экстирпация матки — удаление матки с придатками, клетчаткой и верхней половиной влагалища, с последующей рентгенотерапией. Если операция производится во второй половине беременности, удалению матки должно предшествовать кесарево сечение с последующими мероприятиями для сохранения жизни плода даже при явной его незрелости. В тех случаях, когда расширенная экстирпация матки не выполнима, производится в зависимости от срока беременности искусственный выкидыш или кесарево сечение с последующей лучевой терапией.