Эмболия околоплодными водами: что это такое, лечение, причины, патогенез, клиника, неотложная помощь

Несмотря на низкую частоту этого осложнения, уровень смертности при нем очень высокий (30-80%), и оно является непосредственной причиной материнской смертности в развитых странах в 7-10% случаев.

Не существует установленных факторов риска эмболии околоплодными водами. Примерно в 10% случаев эмболия происходит сразу же после родов, очень редко — через 1-2 ч. Существует слабая корреляция с такими факторами риска, как родовозбуждение и родоактивация, оперативные роды, разрыв матки, амниотомия, ПОНРП, внутриутробная гибель плода, введение внутриматочного катетера для определения давления и амниоинфузия.

Патофизиология эмболии околоплодными водами

Околоплодные воды и частицы слущенного эпителия плода, проникая в материнский кровоток, запускают сложный патофизиологический процесс, аналогичный таковому при септическом шоке и анафилаксии. Инициирующим патофизиологическим механизмом является острая обструкция легочных сосудов и гипертензия в малом круге кровообращения, что приводит к формированию легочного сердца. Это состояние транзиторно, а затем, вслед за развитием недостаточности левого желудочка, наступает тяжелая гипотензия и шок. Острая воспалительная реакция разрушает эндотелий легочных капилляров и альвеолы, что ведет к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, тяжелой гипоксии, судорогам и коме. Если пациентка в этом состоянии выживает более 1 ч, в дополнение к тяжелому шоку у нее фактически неизбежно развивается ДВС-синдром вследствие активации факторов коагуляции амниотическими водами (которые содержат тканевой фактор) и клетками плода.

Диагностика эмболии околоплодными водами



Клинический диагноз ставят на основании внезапного развития острого респираторного дистресс-синдрома и сердечнососудистого коллапса у роженицы или родильницы в раннем послеродовом периоде. В некоторых случаях признаки и симптомы проявляются через несколько минут после провоцирующих мероприятий, таких как амниотомия или кесарево сечение.



Симптомами и признаками могут быть следующие:

  • симптомы-предвестники (наблюдаются не всегда): беспокойство, возбуждение, одышка;
  • респираторный коллапс с явлениями одышки, цианоза, гипоксии, отека легких, в итоге приводящий к остановке дыхания;
  • сердечно-сосудистый коллапс: тахикардия, гипотензия, аритмии, остановка сердца;
  • судороги и кома;
  • гипертонус матки вслед за эмболией околоплодными водами. Ранее считалось, что гипертонус является предрасполагающим фактором;
  • острая гипоксия плода с соответствующими быстрыми изменениями ЧСС;
  • если пациентка выживает в течение более 30-60 мин, почти неизбежно развиваются ДВС-синдром и кровотечение.

Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми неотложными состояниями, которые сопровождаются сходными признаками: тромбоэмболией легочной артерии, острым инфарктом миокарда, эклампсией, аспирацией желудочным содержимым, воздушной эмболией и анафилактическим шоком в результате действия медикаментов. Клинические проявления и анамнез должны помочь провести дифференциальную диагностику между данными патологическими состояниями, но в любом случае первое мероприятие — сердечно-легочная реанимация — можно проводить при всех этих осложнениях. Первичный диагноз «эмболия околоплодными водами» можно поставить при наличии комбинации перечисленных симптомов и исключении других очевидных причин. Если пациентка выживает, можно взять образец крови из правых отделов сердца через датчик ЦВД и подтвердить диагноз при нахождении частиц из околоплодных вод или провести новые иммуногистохимические анализы для обнаружения изоантигенов.

Лечение эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — одна из тех ситуаций, когда «надо быть наготове» и, если пациентка выживает, действовать совместно со специалистом интенсивной терапии, анестезиологом и гематологом. Следующие принципы ведения могут повысить выживаемость.

  1. Раннее проведение эффективной сердечно-легочной реанимации.
  2. Быстрое родоразрешение. Если невозможно быстро родоразрешить пациентку через естественные родовые пути (в том числе оперативно), необходимо выполнить кесарево сечение. Эмболия околоплодными водами — одно из немногих показаний для перимортального кесарева сечения, которое должно способствовать повышению эффективности сердечно-легочной реанимации матери.
  3. Интенсивная терапия под руководством соответствующего персонала (если пациентка пережила первичный приступ) для улучшения прогноза для жизни. Терапия может включать инотропные препараты, например допамин, и внутривенное введение 500 мг гидрокортизона с интервалом 6 ч, что основано на предположении об анафилактической этиологии данного состояния. Однако такая терапия является эмпирической.
  4. Готовность к оказанию помощи при кровотечении и ДВС-синдроме, которые почти всегда развиваются в течение 1 ч у пациенток, у которых при эмболии околоплодными водами первичная реанимация и терапия оказались эффективными.
  5. Плазмаферез и гемофильтрация. Эффективность этих методов была недавно показана в отдельных случаях, что, видимо, основано на очищении и «вымывании» из циркулирующей крови содержимого околоплодных вод.

К сожалению, гипоксическое повреждение головного мозга у матери может быть настолько тяжелым, что у выживших пациенток остается стойкий неврологический дефицит. Подобным образом, если родоразрешение произошло не на момент диагностики, а через 5-10 мин, прогноз для плода также крайне неблагоприятен.


Похожее