Общие объектно-субъектные принципы осуществления реабилитации

В сложной системе ЛРП составляющие ее автономные субсистемы объединены общими принципами, которые цементируют и стабилизируют систему, обеспечивая достижение цели.

К таким принципам могут быть отнесены доверие, партнерство, подготовка и использование волонтеров из выздоравливающих больных, открытость (доступность и информативность).

Доверие

Условно можно выделить первичный, вторичный и третичный уровни доверия больного к медицине, врачу и ЛРП.

Первичный уровень доверия основывается на информации о полезности медицины (врачей) и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи и подтвержденной на личном опыте, убедительно доказывающем, что врачи помогают, а болезни лечатся.

Вторичный уровень доверия определяется контактами с конкретным субьектом ЛРП- это:
а) встреча с врачом, психологом, социальным работником - доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и проч.;
б) качество лечебно-реабилитационной среды (состояние материальной базы: стационар, амбулатория реабилитационный центр, община и проч.).

Оценка больного определяет выбор: можно ли довериться? Выбор переходит в согласие. На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса (дискурса), нахождением больного и врача (психолога и т.д.) в общем, едином языковом контексте, т.е. пониманием друг друга в рационально-логическом смысле, и конкретной эмоционально-обнадеживающей перспективой. Усиливаются вера в лечение и надежда на излечение.

Больной надеется наконец-то восстановить свое здоровье, социальные связи, наверстать упущенное и проч. Врач, психолог, специалист по социальной работе надеются, что, опираясь на доверие больного, учитывая имеющийся у него реабилитационный психо-соматический и социальный потенциал, удастся вовлечь его в ЛРП и добиться выздоровления. При этом совместные действия членов наркологической бригады направлены на формирование и усиление мотивации больного на долгосрочное участие в ЛРП.

Третичный уровень доверия

Третичный уровень доверия определяется конкретными аргументами, подтверждающими реализацию надежд больного и членов наркологической бригады в ходе ЛРП, - исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее состояние и т.д.

Больной обучается противостоянию болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, где учебе, труду, досугу отведено свое место. ЛРП становится не только понятным, важным, но и результативным. Члены реабилитационной бригады доверяют больному, больные доверяют каждому ее члену - возникает чувство взаимного расположения и уважения. Больной становится ко-терапевтом и тем самым помогает сам себе и ЛРП.

Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и постреабилитации ЛРП все три уровня доверия выражены. На первых двух этапах ЛРП они во многом определяются дефицитарными мотивами, а на последующих - позитивными метамотивами.

В случаях обострения заболевания, особенно при возобновлении влечения к ПАВ, проявлениях продолжительной эмоциональной неустойчивости, при возвращении в привычную наркотическую среду, больные частично утрачивают доверие к возможностям медицины, психологов, социальных структур вернуть им здоровье и социальный статус. Нередко от них можно услышать печальную фразу: "Мы конченные люди". И все же утрата больными доверия всегда частична. Поэтому они еще и еще раз пробуют лечиться и начать жизнь сначала.

Родственники больных и они сами, оказавшись в такой ситуации, ищут все новых специалистов в области наркологии, новых методов лечения, в том числе и парамедицинских. Выход из такой сложной ситуации, как правило, следует искать в самом больном.

Здесь имеется в виду не тяжесть его заболевания, что, естественно, архиважно, а отношение больного к проблеме болезни, к ее биологическим и социальным радикалам. Эффект лечения и реабилитации достигается в том случае, если больной начинает активно сопротивляться своему Я-больное, стремится действовать в соответствии с рекомендациями членов наркологической бригады, т.е. защищаться от болезни, все больше активизируясь и беря на себя ответственность за ресоциализацию.

Партнерство (сотрудничество, взаимодействие)

Использование медицинских и психо-социальных методик, внедрение бригадного метода работы в системе ЛРП возможны только в случае обеспечения подлинного партнерства с пациентом (объектом реабилитации). В противном случае позитивные субъектно-объектные и объектно-субъектные отношения не только не возникают, но развивается совершенно противоположное явление - антагонизм.

Сотрудничество в системах врач - больной, психолог - больной, специалист по социальной работе - больной и др., переходящее в более сложную систему отношений: наркологическая бригада - больной - группа больных, может быть устойчивым и продуктивным при наличии следующих принципиальных условий: достаточно высокой мотивации больных на участие в ЛРП, квалифицированности и "бригадности" работы персонала, качественного уровня лечебно-реабилитационной среды.

Подготовка консультантов из выздоравливающих больных и создание групп психологической поддержки (АА, АН, Ал-Анон, Апатии). Этот принцип является очень важным, так как свидетельствует о том, что система ЛРП способна материализоваться в виде конкретного "продукта" своей деятельности, она жизнеспособна. "Рождаются", формируются активные помощники реабилитационной бригады: выздоравливающие больные (волонтеры), группы поддержки, терапевтические сообщества.

Так называемые волонтеры для больных представляют собой ролевую модель, некий эталон, демонстрирующий реальность выздоровления. Им доверяют, с ними охотно советуются, но вместе с тем проверяют прочность ремиссий и уровень социальной реадаптации.

Авторитет волонтеров зарабатывается большим трудом, метамотивация у них достигает высокого уровня, воздержание от ПАВ является "делом чести". Очень немногие волонтеры пожизненно удерживаются в этом статусе, но, пройдя свой путь реабилитации, они приобретают стойкий "иммунитет" против рецидивов.

Крайне важным элементом в системе ЛРП является психотерапевтическая и психокоррекционная работа с членами семьи больных и другими значимыми лицами, помогающими нормализовать внутрисемейные отношения, контролировать поведение больных, предотвращать рецидивы заболевания, стабилизировать их социальный статус.

Открытость ЛРП

Для того, чтобы система функционировала и в ее рамках осуществлялась эффективная реабилитация больных, необходимо, чтобы она была открытой и доступной для каждого, желающего избавиться от своей болезни.

Больной, его личностная и социальная реабилитация, определяют цель открытой системы ЛРП, движение всех видов информации в ней имеет в равной мере вертикальную и горизонтальную направленность. Такая система устремлена в будущее и открыта для новых технологий.

Зарубежный и отечественный опыт показал, что личностный рост наркологического больного возможен только в открытой реабилитационной системе. Больной должен обладать правом войти в систему реабилитации и по собственному желанию выйти из нее. СМИ, телефоны доверия предоставляют общественности, больным и их родственникам реальную информацию об эффективности ЛРП, о путях реадаптации и ресоциализации больных.

Легитимность ЛРП

Демократические реформы в России в последние годы способствовали укреплению правового статуса граждан, нуждающихся в оказании им наркологической помощи. "Основы законодательства об охране здоровья граждан" (1993) устранили дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных, которые уравнены в правах с больными любого нозологического профиля.

Это права: на получение информации о своем здоровье, на добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами правоохранительных органов (адвокат, судья и т.д.) и др.

Кроме того, граждане, стремящиеся проявить себя в области решения наркологических проблем, пользуются правом на создание общественных объединений соответствующего профиля. Любое наркологическое учреждение, в том числе частное, опираясь на закон, может создать свой юридический документ (устав, договор, соглашение и прочее), регулирующий правовые и этические отношения пациентов и их родственников с персоналом, реализующим лечебно-реабилитационные программы.

"Общественный договор" не позволяет системе реабилитации превратиться в замкнутую, неконтролируемую структуру, оторванную от жизни общества и государства. Напротив, стратегия открытости, демократичности, легитимности способствует повышению ее эффективности.

Таким образом, предложенная система классификации основных принципов ЛРП наркологических больных представляет собой методологическую основу целевой деятельности. Она способствует большей ориентированности специалистов в различных аспектах ЛРП и помогает организовать его более эффективно.

В табл. 1 представлен системный подход к построению основных принципов лечебно-реабилитационного процесса в наркологии (Т.Н.Дудко, 1999).

Объектные (личностные, присущие больному)	Объектно-субъектные	Субъектные (исполнители ЛРП, материальная база программы)
Согласие (подтверждение участия в ЛРП) А)добровольное: - реальное - формальное Б)недобровольное В)добровольно; принудительное Альтернативное Ответственность (интернальность) Отказ от употребления ПАВ Аксиологичность Д-мотивы А) эмотивные (функциональные) Б)конвенциональные (прагматические) Б-мотивы (мотивы роста) А)морально; когнитивные	Доверие А)первичное Б)вторичное В)третичное Партнерство (сотрудничество, взаимодействие): А) с больными Б) с волонтерами В) с группами психологической поддержки (АА, АН, АЛ-АНОН, АЛАТИН, ТС) Г) с членами семей больных Подготовка консультантов (из выздоравливающих больных) Открытость (доступность, информативность ЛРП, телефон доверия, СМИ) Легитимность	Мультидисциплинарность (бригадность) Единство медико-психо-социальных методов работы Преемственность этапов ЛРП: восстановительный реадаптационный постреабилитационный Долгосрочность Антилатернализм Интегрированность

В.Д. Москаленко