Аменорея и сопутствующие боли. Физикальное обследование

Физикальное обследование

Физикальное обследование направлено на выявление анатомических причин аменореи, установление степени развития вторичных половых признаков у больных с первичной аменореей и может помочь обнаружить основное генетическое или системное заболевание, вызвавшее аменорею.

Возможные результаты физикального исследования и их диагностическое значение приведены в табл. 1.

Клинические показатели	Характер изменений	Предполагаемое заболевание (я)
Рост	Менее 147 см	Синдром Тернера
Масса тела	Менее 90% от расчетного по росту	Дисфункция гипоталамуса
Артериальное давление	Повышено	Врожденная гиперплазия надпочечников, синдромы Кушинга или Терне
Кожа	Желтоватая или бледная Сухая, утолщенная	Гипотиреоз, почечная недостаточность Гипотиреоз
Молочные железы	Не развиты Галактооея	Отсутствие или значительное снижение уровня эстрогенов в крови Гипеопоолактинемия
Оволосение на лобке	Отсутствует Редкое По мужскому типу или ромбовидное	Тестикулярная феминизация, гипофизарная недостаточность Синдром Тернера, гипофизарная не­достаточность Поликистоз яичников, врожденная ги­перплазия надпочечников, другие заболевания надпочечников
Влагалищное исследование	Влагалище не видно Увеличение клито­ра Шейка матки невидна Шейка матки цианотична, гиперемирована Матка увеличена	Сращение половых губ, аплазия влагалища, ненарушенная девственная плева Повышенный уровень андрогенов Аплазия матки, поперечная перегородка влагалища Беременность Беременность
Рефлексы	Торпидность сухо­жильных рефлек­сов	Гипотиреоз

Оценка и диагностический подход

В табл. 2 приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.

Причина	Клинические и лабораторные признаки
Физиологические Задержка наступления менструаций	Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и стар­ше или через 3 года после развития молочных желез Масса тела менее 90% от расчетной по росту Отрицательный результат проб на беременность Показатели дролактина, индекс свободного тирок­сина, ФСГ, ЛГ, рентгенография турецкого сед­ла, иследование кариотипа — все в норме
Беременность	Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утом­ляемость, нагрубание молочных желез Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемия шейки матки, пигментация на лице Положительный результат проб на беременность
Лактация	Недавние роды или беременность Галакторея Лабораторные анализы не нужны
Менопауза	Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессон­ница, эмоциональная лабильность Сухость входа во влагалище Повышение уровня ФСГ и ЛГ
Анатомические Закупорка половых путей Пороки развития влагалища или матки Повреждения эндомет­рия	Устанавливается при клиническом обследовании Устанавливаются при клиническом обследовании Наличие в анамнезе выскабливания полости мат­ки, особенно после родов или выкидыша, тубер­кулез в анамнезе, отсутствие кровотечения по­сле пробного курса лечения эстрогенами и про­гестероном Уровень ФСГ и ЛГ в норме
Генетические или эндокринные Синдром Тернера	Рост не более 147 см, неразвитые молочные же­лезы, редкое оволосение на лобке, низкая грани­ца роста волос на лбу, «перепончатая» шея, рас­ширенная грудная клетка с широко располо­женными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низкорасположенные уши, мно­жественные невусы, высокое небо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях, Х-образные ноги Кариотип 45Y
Дисгенезия половых желез при нормальном кариотипе Тесгикулярная феминизация	Препубертатное состояние, отсутствие соматиче­ских аномалий Кариотип 46ХХ Часто высокий рост, нормальное развитие молоч­ных желез, отсутствие волос на лобке и матки, иногда обнаруживается опухоль в паховом ка­нале (яичко) Уровень тестостерона, характерный для мужчин Кариотип 46XY
Недостаточность яичников	Приливы Повышение уровня ФСГ и ЛГ
Поликистоз яичников	Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность Увеличение яичников
Опухоль гипофиза	Если опухоль развивается до полового созрева­ния: низкий рост, недоразвитие вторичных поло­вых признаков, более молодой вид по сравне­нию с реальным возрастом Если опухоль развивается после полового созре­вания: редкие волосы на лобке, патология ту­рецкого седла при рентгенографии или компьютерной томографии, нарушения полей зрения Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свобод­ного тироксина, ТТГ и гормона роста, повыше­ние уровня пролактина
Послеродовой некроз гипофиза	Наличие в анамнезе кровотечения во время родов, артериальная гипотензия, отсутствие лактации после родов Редкие волосы на лобке, клинические симптомы гипотиреоза Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ, гормона роста и пролак­тина, рентгенологическая и томографическая картина турецкого седла нормальные
Синдром «пустого» турецкого седла	Неоднократные роды в анамнезе, тучность Патология турецкого седла при рентгенографии и компьютерной томографии
Гиперпролактинемия	Галакторея Возможны как норма, так и патология, в области турецкого седла при рентгенографии и томографии
Прочие гипоталамические причины	Похудание, интенсивные физические нагрузки, capкондоз, в анамнезе Клинические проявления саркоидоза
Первичный гипотиреоидизм	Психическая и интеллектуальная заторможенность непереносимость холода, запоры, одутловатое лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный отек, бледность кожи Снижение уровня Т4, поглощения Т3, индекса свободного тироксина, повышение уровня ТТГ
Врожденная гиперпла­зия надпочечников (дефицит 21- или 11-В-гидроксилазы)	Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление, увеличение клитора, развитая мускулатура, невысокий рост Повышение уровня 17-кетостероидов, супрессия 17-кетостероидов глюкокортикоидами
Синдром Кушинга	Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразное лицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии снижения уровня кортизола плазмы при назна­чении 8 лоз дексаметазона по 0.5 мг через 6 ч
Лекарственные препараты	Недавний прием противозачаточных препаратов, Производных фенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств

Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2).



Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования у больной подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции.

Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций. Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать в дефиците эндогенных эстрогенов.

Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и ЛГ означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.

Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения кариотида и содержания ФСГ и ЛГ. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ)- при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла.

В некоторых медицинских центрах при оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается еще более широкое применение последней в будущем. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла- этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в табл. 3.

Проба (ы)	Показания
Проба на наличие беременности	Важная проба, ее проводят в первую очередь при вторичной аменорее- показана также при первичной аменорее, если у больной развиты вторичные половые признаки (например, молочные железы)
Определение уровня пролактина	Проводят всем больным с первичной или вторичной аменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровень пролактина (например, производные фенотиазина, пероральные контрацептивы)
Снимок в боковой проекции черепа, или аксиальный снимок турец­кого седла	Показаны для оценки размера турецкого седла у больных с первичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактина и отсутствии других признаков, указывающих на причину аменореи
Компьютерная томогра­фия турецкого седла	Высокий уровень пролактина, рентгенологические признаки патологии турецкого седла, а также подозрение на повреждение мозга
Определение уровня 17-кетостероидов и тестостерона плазмы- проба на подавление дексаметазоном	Гирсутизм
Определение уровня ФСГ и ЛГ	При первичной аменорее, если результаты всех предшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной не наступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Если недостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровень гонадотропинов окажется повышенным
Кариотип	При первичной аменорее и иногда при вторичной, если предполагается хромосомная патология и повышен уровень ФСГ и ЛГ
Курс лечения медроксипрогестероном внутрь по 10 мг в течение 5 дней	При вторичной аменорее для оценки уровня эндо­генных эстрогенов. Если через 1—7 сут после прекращения приема прогестерона возникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщен эндогенными эстрогенами и при­чиной аменореи является ановуляция, а не дефицит эстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов с прогестероном
Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемом медроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса	Если у больной с вторичной аменореей после курса прогестерона кровотечения не было, но оно возникло после курса эстрогенных препаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицит эстрогенов

Оценка первичной и вторичной аменореи проводится в несколько этапов. Если анамнез и объективное обследование необнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого, определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4.

В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму черепа, либо обычную или компьютерную томографию. В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами.

Иногда диагноз ставится «а основании исследования кариотипа. Обследование «проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15%.

Значение аменореи

К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений.

С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.