Врачи европы и сша: этические различия

В начале февраля медицинское издание Medscape опубликовало потрясающий опрос врачей из Европы и США, который выявил их основные этические различия.

В нем принимали участие более 21 000 человек, включая почти 4 000 европейских врачей из Великобритании, Италии, Франции, Германии, Испании и 25 других стран, в том числе из России.

Врачей просили ответить на два десятка сложных, а иногда коварных вопросов.

Предлагаем вам ознакомиться с их ответами и комментариями исследователей:

1. «Если вы уверены, что лечебная процедура поможет пациенту, будете ли вы при разговоре сглаживать риски процедуры, чтобы пациент подписал информированное согласие?»

Европейские врачи чаще американских коллег способны сгладить риски процедуры, если чувствуют, что пациенту она действительно нужна.

Доктор Дэвид Донован, директор Центра клинической биоэтики Пеллегрино при Медицинском центре Университета Джорджтауна, связывает эту особенность европейских врачей с «мягким патернализом», а ответы американских врачей объясняет тем, что они признают «автономию пациента» и полное право больного самостоятельно распоряжаться своим здоровьем.

2. «Считаете ли вы, что пациентов отключают от жизнеобеспечения слишком рано?»

Четверть европейских врачей чувствуют, что решения отключать пациентов от жизнеобеспечения принимаются поспешно – это очень серьезный показатель.

Несколько врачей из Европы заявили, что они лично сталкивались с такими случаями. Невролог из Ирландии сказал: «Некоторые врачи иногда принимают такие решения чересчур легко, особенно в условиях реанимационного отделения». Врачи из нескольких стран обвиняют в этом феномене рост медицинских расходов. «Личная мораль – это одно, а динамичный бизнес – это другое», - сказал врач из Великобритании.

3. «Были случаи, когда вы подозревали домашнее насилие, но не сообщали об этом куда следует?»

Хотя подавляющее большинство врачей на обоих континентах ответили отрицательно, европейские врачи почти в 2 раза чаще американских коллег говорили о таких ситуациях.

В основном они объясняли свое бездействие тем, что «вмешательство принесет мало пользы». Многие врачи признавались, что они не знают, как пойти и сообщить об этом, а некоторые говорят, что пациенты сами просили их молчать. «Пациентка, судя по всему, нормально мирилась с этой ситуацией», - рассказывает онколог из Германии. Семейный врач из Соединенного Королевства говорит: «Пациенты не всегда хорошо реагируют на вопросы о домашнем насилии».

4. «Назначили бы вы терапию для поддержания жизни, если бы считали ее бесполезной?»

Врачи из Европы и США оказались единодушны в ответе на этот нелегкий вопрос. И те, и другие отметили, что «бесполезная» - это субъективное понятие, которое еще и не учитывает сострадание.

Многие врачи говорят, что они назначили бы поддерживающую терапию на такой период, который позволил бы родственникам и самому больному принять решение. «Я лично участвовал в таком лечении. Мы продолжали поддерживать жизнь смертельно больных детей, пока их родители не приходили к пониманию неизбежного конца и не принимали решение», - рассказал врач из Ирландии.

Немецкий невролог сказал: «В очень редких ситуациях необходимо продлить «бесполезную» терапию достаточно долго для того, чтобы у родных было больше времени для принятия ситуации».

5. «Пошли бы вы против желания семьи и продолжили лечение пациента, если бы чувствовали, что у него есть шанс?»

В этом вопросе европейские врачи очень сильно отличаются от американских. Они в 2,5 раза чаще признаются в том, что пошли бы против воли родственников пациента.

Европейские врачи часто отмечали, что «семейное мнение важно, но на нем не могут основываться медицинские решения», а некоторые заявили, что «воля самого пациента имеет значение, а остальное нет». Гастроэнтеролог из Франции сказал: «Контакт устанавливается с пациентом, а не с его семьей». Доктор Донован считает, что ответы европейских врачей отображают их большую независимость в принятии решений по сравнению с коллегами из США.

6. «Нужно ли разрешить эвтаназию?»

Эвтаназию сегодня активно обсуждают и в Европе, и в Соединенных Штатах. Пять американских штатов уже имеют некоторые правила, касающиеся помощи врача в уходе из жизни, а несколько европейских стран позволили врачам либо совершать эвтаназию собственноручно, либо выписывать смертельные лекарства (и это востребовано в других странах - появилось даже такое понятие, как суицидальный туризм).

Хотя многие врачи на обоих континентах говорят, что пациент вправе решить уйти из жизни, большинство из них не хотят в этом участвовать лично.

Один семейный врач из Великобритании говорит: «Я думаю, что некоторые люди вправе выбрать такой путь, но я не хочу помогать в этом. Я всегда буду делать все, чтобы спасать жизни». Другой врач сказал: «Эвтаназия может стать законным выходом. Тем не менее, я считаю, что мы должны создать для эвтаназии другую профессию. Практикующие врачи не должны нести на себе это».

7. «Допустимо ли сокрытие медицинской ошибки, если она не навредит пациенту?»

Европейские врачи намного чаще говорят о том, что такие ошибки можно скрывать. Некоторые прямо заявляют: «Кто не работает, тот не ошибается. Если это не навредит пациенту, то это не важно».

Интерн из Греции более агрессивно защищает такую позицию: «Врачи заботятся о пациентах, но иногда делают ошибки, а юристы – это хищники, которых вообще не заботят больные». Польский невролог считает несколько иначе: «Ошибки, которые не влияют на пациента – это проблема системы, а не проблема пациента». Доктор Донован подытожил, что врачи из США гораздо чаще признаются в своих ошибках из-за страха перед возможными юридическими последствиями, если кто-то другой обнаружит их.

8. «Допустимо ли сокрытие медицинской ошибки, если она навредит пациенту?»

В сумме около четверти европейских врачей (против 9% американских) ответили положительно или затруднились ответить. Это говорит о том, что достаточно большое число специалистов потенциально готовы скрыть свои серьезные ошибки (возможно, высокой ценой для больного), чтобы только избежать наказания.

«Сообщение об ошибке вызывает ненужные проблемы», - так просто объяснил это онколог из Греции. Его испанский коллега сказал, что сообщать об ошибке пациенту не стоит, но нужно рассказать о ней другим врачам, чтобы такое не повторялось.

Ревматолог из Германии настаивает, что перед признанием в ошибке необходимо проконсультироваться со своей страховой компанией по поводу возможных последствий такого шага. Что касается дисциплинированности американских врачей, то доктор Донован объясняет это особенностями их подготовки: «Если вы сообщаете о серьезной ошибке, то у вас проблемы. Если эта ошибка вскроется потом, то у вас будет еще больше проблем».

9. «Нужна ли интенсивная терапия новорожденному, который все равно скоро умрет или у него будет ужасное качество жизни?»

Европейские врачи несколько чаще склонялись к тому, что интенсивная терапия в таких случаях не нужна, а американские врачи чаще затруднялись ответить, поскольку это зависит от ситуации.

Многие медики по обе стороны Атлантики не хотели бы этим заниматься, видя мучения ребенка. Семейный врач из Португалии говорит: «Такая терапия обрекает ребенка на страдания, и это неприемлемо: главное, не навреди». Американские коллеги в целом согласны с ним, но более осторожны, привязывая ответ к конкретной ситуации.

Видео: Как помочь будущим врачам - learning world

Интересно, что некоторые европейцы принимают решение, учитывая дефицит ресурсов системы здравоохранения.

Например, британский семейный врач сказал: «Оказание помощи этому ребенку может лишить необходимой помощи ребенка с лучшими перспективами на жизнь». Врач из Ирландии заметил: «Родители ребенка должны решать, нужно ли спасать его, а затем должны заплатить за это сами. Ребенок будет требовать огромных расходов всю жизнь. Звучит ужасно, но это так».

10. «Вы стали бы выбивать дефицитные ресурсы (например, органы) для молодого пациента вместо пожилого?»

Врачи из Европы чаще американских коллег говорят о том, что не стали бы делать подобных различий.

Объясняя такое решение, британский психиатр отметил: «Жизнь – вот абсолютная ценность, а не количество продуктивных лет, которые предстоит прожить человеку». Доктор Донован говорит, что ответы американцев могут отражать особенности американской культуры, более ориентированной на молодость и продуктивность. Ответы также могли зависеть от возраста самих респондентов.

11. «Могли бы вы назначить плацебо пациенту, который не нуждается в лечении, но требует его?»

По мнению доктора Донована, ответы американских врачей в целом отражают «большую автономию пациента» в США по сравнению с Европой, из-за чего американцы чаще выражают готовность идти на поводу у своего больного (хочешь лечения – пожалуйста). Они считают, что пациент должен быть доволен, а плацебо ему не повредит.

Но европейские врачи чаще задаются вопросом: «Важнее узнать, по какой причине пациент настаивает на лечении. В чем его проблема?».

12. «Стали бы вы скрывать информацию о смертельном заболевании, чтобы постепенно подготовить пациента?»

Американские врачи более прямолинейны, когда речь идет о плохих новостях.

Но многие европейские врачи заявляют, что они предпочли бы постепенно готовить пациента к такому известию.

«Когда я должен решить такого рода проблему, я пытаюсь выкладывать всю информацию постепенно, по возрастающей, чтобы смягчить удар», - поясняет врач из Швейцарии. Невролог из Португалии говорит: «Я всегда говорю своим пациентам прямо о том, что у них. Но форма и время действительно имеют значение».

13. «Допустимо ли вступать в любовные или сексуальные отношения с пациентами?»

Хотя очень незначительное количество врачей без всяких условий согласно с такой возможностью, это меньшинство в Европе в 5 раз превышает число американских коллег (5% против 1%).

Европейские врачи гораздо более открыты для таких отношений.

По мнению доктора Донована, эти различия между коллегами по разные стороны океана обусловлены культурными и законодательными различиями. «Только дурак согласится на такой медико-правовой риск», - сказал американский терапевт.

14. «Доложили бы вы о том, что на действия вашего коллеги влияют наркотики, алкоголь или болезнь?»

Европейские врачи гораздо более скрытные («солидарные») в этом вопросе.

Семейный врач из Франции отмечает, что он «не донес бы на коллегу из профессиональной солидарности». Другой врач сказал: «Самое большее, на что бы я пошел – это посоветовал бы его пациентам обратиться к другому врачу, пока у коллеги не пройдут трудные времена». Еще один европейский врач считает, что об этом в первую очередь следует говорить с самим коллегой.

Доктор Донован отмечает рост процента положительных ответов в США за последние десятилетия, что свидетельствует о существенном повышении ответственности и профессионализма американских врачей. «Эти результаты должны уверить американских пациентов, что они в надежных руках», - подытожил исследователь.

15. «Если бы ваше отделение было наказано за превышение бюджета, могли бы вы отказать или ограничить лечение кому-то из больных?»

Врачи из Европы согласились бы на такой не совсем этичный шаг с большей вероятностью, чем их американские коллеги.

Многие из тех, кто готов ограничить дорогостоящее лечение, объясняют это «заботой о необходимости существования (работы) отделения в будущем».

Акушер-гинеколог из Греции говорит: «Если организация (отделение) получает выговор, то в следующем отчетном периоде больше пациентов останутся без лечения». Хотя отказать больным сложно, многие врачи считают, что смогли бы «минимизировать» объем оказываемой помощи, прежде всего за счет дорогостоящих процедур или тех услуг, которые «в данные момент не являются обязательными или могут быть оказаны в другом месте».

16. «Вы стали бы утаивать информацию от пациента по просьбе его родных?»

Значительный процент врачей и в Европе, и в Америке или допускает такую возможность, или затрудняется ответить – в сумме 61% и 64%. Результаты говорят о том, что очень многие врачи готовы утаивать от пациента информацию, делая услугу его семье.

Доктор Донован отмечает, что готовность врачей делать это, вероятно, отображает культурные особенности. «В некоторых культурах плохие новости должны сообщаться определенными людьми, такими как члены семьи, и считается неправильным, если их приносит врач (посторонний человек)», - пишет он.

17. «Должны ли пациенты с вредными привычками (например, курильщики) платить большие страховые взносы?»

Американские врачи больше своих заокеанских коллег настаивают на включении вредных привычек в цену медицинской страховки. Это может быть обусловлено тем, что у них многим людям приходится платить за страховку из своего кармана.

В Европе, где в ряде случаев за страховку платит государство, этот вопрос вызывает меньше эмоций (да и сложно было бы реализовать такую практику).

«Зависимости – это серьезная проблема, неважно от чего зависит человек – от табака или от еды», - говорит врач-интерн из Греции. Онколог из Ирландии отмечает: «А не стоит ли нам обложить налогом компании, рекламирующие сигареты и алкогольные напитки, из-за которых потом болеют и умирают люди?». Врач-интерн из Дании жестко выступает против идеи: «Что будет следующим? Премиум-страховка на основании вашего генетического профиля?».

18. «Вы нарушили бы конфиденциальность, если бы заболевание пациента угрожало окружающим?»

Врачи из США больше всего настроены на нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) в подобных случаях, потому что в Америке есть ряд законов штатов и требований, которые обязуют их предупреждать об опасности для окружающих.

Педиатр из США говорит: «Звонок в департамент здравоохранения не является нарушением конфиденциальности». Британский терапевт отмечает, что врач «может нарушать конфиденциальность, если он даст знать пациенту, что собирается сделать это и даст ему шанс признаться самому».

19. «Можете ли вы выступать с речами для фармацевтической компании или принимать приглашения на обед от медицинского представителя, оставаясь после этого беспристрастным при выписывании рецептов?»

Большинство опрошенных врачей по обе стороны океана считают, что меры воздействия фармацевтических компаний позволяют им оставаться беспристрастными.

Как сказал один невролог из США, кем надо быть, чтобы выписывать их препарат только за то, что вам подарили ручку?

Другие врачи отмечают важность обмена профессиональной информацией с медпредставителями. «Нам нужны медицински грамотные люди, которые будут распространять новую информацию», - говорит в защиту медпредов врач-ортопед из Британии. «Они рассказывают много полезного. Да, они заинтересованные лица, и если где-то привирают, то это можно легко проверить через интернет», - добавляет его коллега.

20. «Могли бы вы сделать аборт, если бы это противоречило вашим личным убеждениям?»

Ответы на этот вопрос распределились почти одинаково, но несколько больший процент врачей ответили утвердительно. Значительное количество врачей, как в США, так и в Старом Свете, не стали бы этого делать.

Доктор Донован говорит, что эти результаты отражают сложную и противоречивую природу данного вопроса: «Ответы действительно показали, насколько мнение медицинского сообщества поляризовано, особенно в США».

21. «Нужно ли разрешить аборты на позднем сроке?»

Приблизительно 40% врачей на обоих континентах уверены, что аборты на позднем сроке недопустимы.

Примерно такой же процент опрошенных врачей затрудняется ответить: многое зависит от ситуации. Этот вопрос также остается предметом горячих споров, но они касаются в основном исключительных ситуаций, когда плод нежизнеспособен или жизнь матери в опасности. «Только по медицинским причинам», - лаконично высказался уролог из Германии.

22. «Нужно ли врачей случайным образом проверять на злоупотребление наркотиками или алкоголем?»

Интересно, что большинство европейских врачей согласны со случайными проверками на наркотики и алкоголь, а в США большая часть против такой инициативы.

Доктор Донован считает, что в Америке это нарушает традиционную «автономию врача». Один немецкий врач соглашается с такой идеей, потому что считает это «вопросом общественной безопасности». А пульмонолог из Франции отмечает, что многие другие профессионалы уже сегодня подвергаются подобным проверкам.

Врач из Италии говорит: «Профессия, которую мы выбрали, связана с самой высокой частотой депрессий, суицидов, разводов, алкоголизма и наркомании. Случайное тестирование может пробудить нас и заставить перестать думать о себе, как о моральных арбитрах».

Но американские врачи говорят, что такая мера приведет к снижению удовлетворенности врачей своей работой, потому что «американцы просто не любят, когда кто-то покушается на их автономию».

В исследовании участвовал 21 531 лицензированный врач (17 547 из США и 3 984 из Европы). Они представляли более 25 специализаций. Опрос проводился экспертами Medscape с 18 сентября по 12 ноября 2014 года. Погрешность составляет 0,72% для американской выборки и 1,55% для европейской выборки.