Первая медицинская помощь в амбулаторных условиях при остром аппендиците у детей

Острый аппендицит — самое частое неотложное хирургическое заболевание у детей всех возрастных групп, однако данное заболевание наблюдается преимущественно в возрасте после 7 лет. При этом большие трудности в диагностике острого аппендицита возникают у детей до 3 лет (особенно в грудном возрасте), у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов.

Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3 лет

Заболевание развивается чаще всего бурно, среди полного здоровья. Поводом для обращения к врачу служит изменение поведения ребенка в результате возникшего приступа боли в животе. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38-39 °С. Возникает многократная рвота. Нередко наблюдается частое болезненное мочеиспускание. В начале заболевания обычно появляется жидкий стул,, в кале иногда определяются патологические примеси (слизь, прожилки крови).

Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Руки врача должны быть обязательно теплыми. Начинают исследование живота с легкого ощупывания и осторожного поглаживания ладонными поверхностями I-IV пальцев. Ощупывание начинают с левой подвздошной области, далее идут вверх к левому подреберью, затем в правое подреберье. В последнюю очередь переходят к пальпации правой подвздошной области.

Для достоверности живот ощупывают несколько раз, сравнивая правую половину с левой. Более отчетливое представление о мышечном напряжении получается тогда, когда одна рука касается правой подвздошной области, другая — левой и поочередно производится нежное надавливание руками несколько раз на ту и другую сторону. Важно отличить рефлекторное мышечное напряжение от активного. Достаточно отвлечь внимание ребенка, и активное напряжение исчезает, тогда как рефлекторное держится стойко.

Ценным симптомом является провоцированная боль. В расчет принимается болевая реакция не в отдельной точке, а в определенной области живота. Обычно при остром аппендиците во время пальпации выявляется большей или меньшей интенсивности болезненность в правой подвздошной области (симптом Н.Ф. Филатова), признак, получивший на практике название локальной болезненности.

Нередко удается отметить, что при пальпации правой подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, извивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру.

Симптом Блюмберга—Щеткина у детей раннего возраста сомнителен, но иногда при его определении ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать.

После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Острый аппендицит у детей дошкольного и школьного возраста

У старших детей острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в надчревной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Как правило, боль постоянная, ноющего характера. Одновременно с появлением боли или некоторое время спустя у ребенка возникает рефлекторная рвота.

Она наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего однократной. У некоторых детей может наблюдаться задержка стула, иногда жидкий частый стул с примесью крови. Отмечается нарушение аппетита, дети отказываются принимать пищу.



Общее состояние детей в начале заболевания может быть удовлетворительным, однако оно ухудшается при нарастании воспалительных явлений в брюшной полости. Больные обычно принимают вынужденное положение: на спине или на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Болезненность при ощупывании живота обычно локализуется в правой подвздошной области. Ценное значение имеет симптом Блюмберга—Щеткина. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области. Значительно повышает объективность диагностики острого аппендицита пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно выявить инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов.

«Атипичные» формы острого аппендицита. Трудность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста зависит не только от затруднений при осмотре и повышенной реактивности ребенка, но и от атипичного расположения червеобразного отростка.

Ретроцекальный аппендицит

Симптомы заболевания выражены более остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль обычно начинается в правой подвздошной или в правой поясничной области. При этом боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические явления.



Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, малоболезненный. Симптом Блюмберга—Щеткина отрицательный. Вместе с тем при пальпации правой поясничной области определяется мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный.

Тазовый аппендицит

В таких случаях определяются боли в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Важная роль отводится ректальному пальцевому исследованию, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа.

Левосторонний аппендицит

Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка, однако нетипичная локализация болей отвлекает мысль врача от диагноза «острый аппендицит».

Подпеченочный аппендицит

Отмечаются боли в области правого подреберья, частая и многократная рвота. Выявляется резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Пальпация правой подвздошной области безболезненна. При пальцевом исследовании прямой кишки отклонений от нормы определить не удается.

Тактика врача-педиатра: при подозрении на острый аппендицит больного ребенка необходимо срочно показать детскому хирургу поликлиники (при наличии такого специалиста в поликлинике). Если такой возможности нет, ребенка необходимо срочно направить в специализированный детский хирургический стационар (в хирургическое отделение ЦРБ).

Аппендикулярный перитонит

Общее состояние ребенка тяжелое. Температура тела повышается до 38-40 °С. Отмечается многократная рвота. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Слизистые оболочки сухие, бледные. Больные обычно занимают вынужденное положение: лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу ногами и стараются не двигаться. Попытка разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе.

Живот вздут, в акте дыхания не участвует, дети дышат поверхностно, со стоном. Даже поверхностная пальпация брюшной стенки резко болезненна. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах, симптом Блюмберга—Щеткина также положителен во всех отделах живота. Пальцевое исследование прямой кишки обнаруживает нависание стенки кишки в области переднего свода и резкую болезненность при пальпации.

Тактика врача-педиатра: при подозрении на аппендикулярный перитонит больного ребенка необходимо срочно направить в специализированный детский хирургический стационар (в хирургическое отделение ЦРБ).

Пилоростеноз

Пилоростеноз у детей относится к числу наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний. Клиническая картина страдания обусловливается степенью сужения пилорического канала желудка. Признаки заболевания появляются в разные сроки, но чаще всего между 2-й и 4-й неделей жизни ребенка. Первым и ведущим симптомом является рвота.

Вначале она возникает почти после каждого кормления, носит характер срыгиваний, но затем рвотные массы выделяются сильной струей (рвота «фонтаном»). Рвотные массы не содержат желчи, объем рвотных масс превышает количество съеденной пищи. Нередко рвотные массы имеют застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого.

Непосредственно перед рвотой ребенок беспокоится. Рвота приносит ему облегчение. Стул голодный, редкий. Ложные запоры. Мочеиспускания редкие, до 5-6 в сутки при норме 15-20 в сутки. Моча концентрированная, на пеленках оставляет желтые пятна.

В поздних стадиях заболевания наблюдается симптом «песочных часов».

Симптом «песочных часов» оценивается во время кормления ребенка. Его можно вызвать поглаживанием или легким поколачиванием согнутыми пальцами в надчревной области, где через несколько минут визуализируются волнообразно перекатывающиеся шарообразные вздутия от левого подреберья вправо.

Тактика врача-педиатра: консервативная терапия неэффективна. Больного ребенка необходимо показать детскому хирургу поликлиники (при наличии такого специалиста в поликлинике). Если такой возможности нет, ребенка необходимо направить в специализированный детский хирургический стационар.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила