Оказание первой помощи и порядок наблюдения детей при аисбактериозе

Данный термин распространен преимущественно в русскоязычной литературе и отечественной медицинской практике. За рубежом применяются другие названия: синдром неправильного заселения бактерий, синдром избыточного размножения бактерий, синдром контаминации тонкой кишки.

В целом они обозначают довольно сложное с этиопатогенетической точки зрения явление и неустоявшееся клиническое понятие. Основным маркером является изменение микробного пейзажа в кишечнике по сравнению с нормой (табл. 33) и заселение верхних отделов тонкого кишечника (и других ниш) аэробными и анаэробными кишечными бактериями, которых в норме там быть не должно, или они высеваются в небольших количествах.

Наименование микроорганизмов	Количество на 1 г кала
1. Бифидобактерии	10l0-10 11
2. Лактобактерии	107-108
3. Бактероиды	108-109
4. Энтерококки	107
5. Пептострептококки	104-10 11
6. Эубактерии	106-10 10
7. Е. coli	До 108
8. Фузобактерии	105-108
9. Е. coli типичные	107-108
10. Е. coli лактозонегативные	не более 105
11. Стафилококки сапрофит., эпидерм.	до 104
12. Другие УПЭ (Клебсиеллы, Протеи и др.)	до 104
13. Дрожжеподобные грибы рода Кандида	до 104
14. Нсфсрментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter и др.)	до 104
15. Клостридии	до 105

В Приказе Минздрава России № 231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта: Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» сказано, что под термином «дисбактериоз» следует понимать клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

При дисбактериозе изменяется не только состав микрофлоры, но и количество отдельных представителей микробиоценоза. Например, в нормальных условиях в тонком кишечнике высеваются в основном лактобактерии, количество которых в тощей кишке не превышает 10 4 КОЕ, в подвздошной — 10 7 КОЕ. При патологии концентрация микробов даже в верхних этажах ЖКТ может достигать  10 11 КОЕ, при этом превалирует рост бактероидов и УПБ.

Обсеменение верхних отделов тонкой кишки условно-патогенными микробами приводит к следующим патологическим процессам:
микробная конкуренция с макроорганизмом за питательные вещества, витамины, микроэлементы;
микробное переваривание продуктов питания в тонкой кишке с повышенным газообразованием и созданием большого количества токсичных для макроорганизма метаболитов, всасывающихся в пищеварительном тракте;
деконъюгация желчных кислот с развитием вторичной мальабсорбции липидов, желчных кислот, секреторной диареи, стимулированной деконъюгированньь ми желчными кислотами;
микробная (энтеротоксиновая и эндотоксиновая) стимуляция секреторной диареи;
повреждение слизистой оболочки кишечника и развитию ее воспаления со стимуляцией моторики;
проникновение микробов и их эндотоксинов в системный кровоток с развитием интоксикационного синдрома.

Способствуют проникновению микробов в верхние этажи кишечника недостаточность запирательного механизма илеоцекальной области, разделяющего толстый и тонкий кишечник и делающего в норме невозможным проникновение толстокишечных бактерий в тонкий кишечник, угнетение или возрастная недостаточность кислотооб-разования в желудке, а также сниженная пропульсивная моторика тонкой кишки, способствующая застаиванию кишечного содержимого. Этот феномен развивается при резекциях желудка и кишечника, спаечной болезни, опухолях ЖКТ, радиационном колите, системном склерозе кишечника, болезни Крона, туберкулезе кишечника и др.

Основной диагностический тест — определение концентрации водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе с нагрузкой лактулозой и глюкозой. В нормальных условиях лактулоза ферментируется бактериями только в толстой кишке, более раннее повышение концентрации Н2 в выдыхаемом воздухе будет свидетельствовать о тонкокишечной контаминации.

Анализ свежевыделенного кала на «дисбактериоз» не может отражать перераспределение бактерий по этажам кишечника и ту микрофлору, которая заселяет тонкую кишку. Общее количество и соотношение микробов в кале чрезвычайно вариабельно, индивидуально и изменяется под влиянием множества даже сиюминутных причин (стресс, физическая нагрузка, месячные, смена пищи и ее объема, погодные условия и т. д.), поэтому не может служить адекватным тестом, объясняющим состояние ЖКТ у конкретного ребенка.

Учитывая, что основным посылом для обследования детей «на дисбактериоз» является неустойчивый стул, беспокойство ребенка после еды, метеоризм, иногда лихорадка и патологические примеси в стуле, первое, что следует сделать, — это исключить острую кишечную инфекцию с применением всех известных диагностических критериев.

При длительном сохранении клинических патологических сдвигов у детей для исключения аномалий ЖКТ, опухолей, другой хронической патологии необходимо применить эндоскопические, рентгенологические (в том числе компьютерную томографию) и ультразвуковые методики.

Необходимо также помнить о возможном развитии у детей первичных или вторичных синдромов мальабсорбции и мальдигестии, при которых всегда (!) в свежевыделенном кале будет выявляться изменение микробиоценоза в кишечнике или диагностироваться «дисбактериоз», однако в данном случае «дисбактериоз» должен интерпретироваться только как бактериологическое понятие, являющееся одним из маркеров патологического состояния ЖКТ или организма в целом, нуждающегося в тщательном обследовании.

Лечение синдрома избыточного размножения бактерий и контаминации тонкой кишки, дисбактериоза должно быть направлено на заболевание, послужившее причиной развития синдрома. Наиболее апробировано и эффективно применение пребиотиков (памба, хилак-форте, фродо и др.) и биопрепаратов, содержащих лактобактерии, бифидобактерии и других представителей индигенной микрофлоры (нормофлоры). Особенно эффективны пробифор, бифиформ, бифидумбактерин-форте.

Не потеряли своего лечебного значения бактериофаги, особенно поливалентные (пиобактериофаг, интестифаг, колипротейпый фаг и др.). Успешно используются комбинированные иммуноглобулины для орального применения, содержащие антитела к большинству возбудителей ОКИ — КИПы (комплексный иммуноглобулиновый препарат, по 1-2 дозы 2 раза в день в течение 3-5 дней), лактоглобулины направленного действия, лизоцим.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила