Акушерство и гинекология- ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа ( в течение 2-хчасов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в нормерасполагается по задней стенке матки с переходом на боковую (илидно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рожденияплода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должнабыть высока ( то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объемаполости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходитв первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерствеплацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.
1. Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительнаяспособность матки.
2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудовплацентарной площадки ( они не касается других систем органов).Обеспечивают процессы тромбообразования:
· плазменные факторы
· форменные элементы крови
· биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальныйтип строения плаценты.
3. Тканевые факторы
4. Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды идр. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны , потому что нарушения при:
· антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плодрождается более чем через 10 дней после смерти то может развитьсяДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончитькак можно быстро.
· Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводитк ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечениюв последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что вышеэто патология ( не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарнойгематомы) или с края , отсюда и клиническое различие в течениипериода:
· если плацента отделяется с центра , кровь будет в оболочкахи кровянистых выделений до рождения последа не будет.
· Если отделяется с краю то при появлении признаков отделенияплаценты появляется кровяные выделения.

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).
I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизмгемостаза то можно выделить 3 группы риска:
1. нарушение сократительной способности матки до начала родов:
· аномалии развития матки
· опухоли матки (фибромиома)
· если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
· Дистрофические нарушения.
2. Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
· крупный плод
· многоводие
· многоплодие
3. Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины у которых сократительная способность матки нарушения впроцессе родов.
1. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмернаяродовая деятельность, слабость родовой деятельности).
2. При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
3. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепленияи отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
1. предлежание плаценты полное и неполное
2. ПОНРП развивается в родах
3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
4. задержка частей последа в полости матки
5. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальнойпатологией, с осложнением течения беременности, с осложнениемтечения родов.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделенияпоследа.
Различают 2 фазы в течение периода:
1. отделение плаценты
2. выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
1. у женщин со слабостью родовой деятельности
2. при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходятза пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полноеили неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку маткивплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикреплението кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарнаяплощадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется ивозникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержкечастей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется,а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешаетсокращению матки.
Нарушение выделения последа.
Нарушение при:
· гипотонусе матки
· спазм внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительныхсредств в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные:смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительныйпризнак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается(признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признакДовженко).

ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.
· Или физиологическим путем (потужится)
· наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этимиприемами можно отделять только отделившийся послед.
ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧААКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Есть признаки отделения плаценты. Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами· оценить кровопотерю·ввести или продолжить введение утеротоников· положить лед и тяжестьна живот· уточнить состояние роженицы и объем кровопотери· осмотретьпослед и целостность его тканей · оценить общее состояние роженицыи объем кровопотери· дать внутривенный наркоз и начать или продолжитьвведение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки·приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо:· следить за состоянием женщины·вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:1. Уточнить состояниеженщины2. Провести возмещение кровопотери:· при кровопотере 400-500мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.· Есликровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения,надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.
1. Рука вводится в полость матки.
2. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукавна руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистентынатягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
3. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками,чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадкиотделяют ее от стенки и выделяют послед.
4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
5. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматическихповреждений.
6. Возместить кровопотерю.
7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплениикровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современныхусловиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рожденияплода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения.Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
· оценить кровопотерю
· возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальныхродах
2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепленияплаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовыйпериод.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзяпоставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинноеприращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.
1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащеймышечной ткани
2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствоватьтак как может развиться очень сильное кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпацияв зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза ит.д. это единственный способ остановить кровотечение.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.
Основная причина - гипотоническое состояние матки.
ГРУППА РИСКА.
1. Женщины со слабостью родовой деятельности.
2. Роды крупным плодом.
3. Многоводие.
4. Многоплодие.
ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечногофактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могутбыть:
1. травмы матки, шейки, влагалища
2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.
1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять1 л крови.
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способностиматки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколькоминут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и такпостепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникаетгеморрагический шок. При этом варианте снижается бдительностьперсонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так какнет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннемпослеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частейпоследа, удалить их.
2. Определить сократительный потенциал матки.
3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клиническитрудно иногда поставить).
4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозныйузел часто является причиной кровотечения).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИМАТКИ.
1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. Обработать руки и наружные гениталии.
3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихсячастей последа (если есть).
6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковыеесть.
8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместитькровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментноввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение приполном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера).Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находитсясовершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введениеутеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ тодальнейшая тактика такая:
1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовойлигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращениематки так как огромное количество интерорецепторов находится вэтой губе.
2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводитсяво влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки,а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит отподвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящуюи восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногдаявляются этапами подготовки к операции ( так как они уменьшаюткровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения- удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще одинрефлекторный методы остановки кровотечения:
1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящиев круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделетрубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребруматки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительнымив удалении.
2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываютсяэлектроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
3. Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
· экстрагенитальная патология
· осложнения беременности
· гестоз (хроническая стадия ДВС)
· многорожавшие
· крупный плод, многоводие, многоплодие
· слабость родовой деятельности в процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
· анализ крови на тромбоциты
· коагуляционный потенциал крови
· квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
· Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическиманамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация,а реакция у организма может быть разная. Введение утеротониковвнутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
· группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцинкоторый начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенноструйно в момент прорезывания головки.
· В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введенияокситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
1. проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотряткогда свернется кровь).
2. Можно определить свертывающий потенциал на предметной стеклепо методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколькоминут свернется кровь.
НОРМЫ.
Первый период родов 3-5 минут.
Второй период родов 1-3 минут.
Третий период 1-3 минут.
НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.
Первый период 6-7 минут.
Третий период 5 минут.
Ранний послеродовый период 4 минуты.