Опухоли грудного отдела позвоночника. Остеомиелит грудных позвонков

Видео: Компрессионный перелом позвоночника

Опухоли грудного отдела позвоночника

Опухоли грудного отдела позвоночника могут исходить из любой из составляющих его мягких или плотных тканей.

Первичные опухоли позвоночника образуются из костной, хрящевой, мышечной ткани, элементов костного мозга.

Метастазировать в позвоночник могут практически любые злокачественные опухоли, но наиболее часто метастазы наблюдаются при раке легкого, молочной и предстательной желез, почек, желудочно-кишечного тракта. Опухоли грудного отдела позвоночника могут оставаться асимптоматичными в течение длительного времени. Развитие симптомов обычно связано с одним из следующих факторов: распространение на компактное вещество тел позвонков и паравертебральные мягкие ткани- сдавление или прорастание близлежащих нервных корешков- патологический перелом в результате деструкции позвонка- развитие нестабильности позвоночника- компрессия спинного мозга.

С увеличением продолжительности жизни населения и качества медицинской помощи увеличилось количество диагностируемых спинальных метастазов и первичных опухолей позвоночника. Метастатические опухоли, как правило, вовлекают тела позвонков, сдавливая извне дуральный мешок и спинной мозг по мере роста. Исторически ламинэктомия была традиционной процедурой у больных с такой патологией.

При сравнении результатов ламинэктомии без стабилизации с последующей изолированной лучевой терапией не было отмечено существенных различий в неврологическом восстановлении. В то же время по сравнению с больными, которым выполнялась ламинэктомия с задней фиксацией позвоночника, улучшение неврологического статуса отмечено чаще (44 и 72% соответственно).

Ламинэктомия тем не менее не всегда приемлема, так как встречается передняя компрессия дурального мешка и спинного мозга. В таких случаях более адекватны трансторакальные доступы.



Большая часть опухолей позвоночника чувствительна к лучевой терапии, однако при радиорезистентности опухолей, при компрессии спинного мозга выполняется хирургическое лечение. Использование доступа с торакотомиеи дает хороший функциональный результат, но часто сопровождается такими осложнениями, как персистирующий выпот в плевральную полость, гемоторакс, дурально-плевральные фистулы. Кроме того, летальность в течение первого месяца после операции с торакотомиеи по поводу спинальных метастазов составляет от 3 до 30%.

Это привело к поиску альтернативных, менее травматичных методик хирургического вмешательства. Костотрансверзэктомия предложена Menard в 1894 г. для дренирования туберкулезных абсцессов у больных с параплегией. Различные модификации этой методики использовались для удаления передних грыж грудных дисков, травмы грудных позвонков, метастатических поражений грудного отдела позвоночника.

Показаниями к операции были: компрессия спинного мозга, некупируемая боль в результате нестабильности, патологический перелом и удаление первичной костной опухоли.



При распространении опухоли на задние элементы позвонков или околопозвоночные мышцы предпочтителен заднебоковой доступ с костотрансверзэктомией. При вовлечении передних элементов позвоночника, распространении опухоли на плевру применяется переднебоковой доступ с торакотомией. Кроме того, пациенты с тяжелым соматическим статусом, которые могут не перенести торакотомию, рассматриваются как кандидаты для костотрансверзэктомии. В настоящее время в целом отмечается тенденция к рассматрению первоначально заднебокового доступа для пациентов с опухолями грудного отдела позвоночника.

Остеомиелит грудных позвонков

Частота остеомиелита грудных позвонков в последние десятилетия растет, что, по-видимому, связано с увеличением числа пожилых людей с относительным иммунодефицитом. Одним из наиболее частых предрасполагающих факторов является сахарный диабет. Как правило, путь распространения инфекции гематогенный, а первичный источник находится в мочевыводящих или дыхательных путях.

Около половины случаев остеомиелита вызывается St. aureus. Среди возбудителей велика также роль Esherichia coli, Pseudomonas, Proteus. Обычно поражаются соприкасающиеся отделы двух соседних позвонков, что связано с особенностями их кровоснабжения.

Типичным симптомом является боль в спине, только у половины больных отмечается повышение температуры тела. Неврологические нарушения развиваются при возникновении нестабильности, эпидуральном скоплении некротических масс и грануляционной ткани. Возможно острое, подострое и хроническое течение патологического процесса.

Изменения при рентгенографии грудного отдела позвоночника заметны только через 2-4 нед после возникновения симптомов. Четкие деструктивные изменения отмечаются в период от 3 до 6 нед, типично развитие вторичной кифотической деформации. Более ранние изменения выявляются при радионуклидном исследовании. КТ и МРТ являются методами выбора и помогают оценить степень мягкотканой компрессии нервных структур, а также и исключить другие причины симптомов (опухоли, дегенеративные процессы). Чувствительность, специфичность и точность МРТ для диагностики инфекции позвоночника превышает 90%.

Основную роль в лечении остеомиелита грудных позвонков играют антибактериальная терапия и хирургическое лечение. У большинства больных требуется тщательная коррекция гомеостаза, нарушений со стороны эндокринной системы. Антибактериальная терапия включает парентеральное введение препаратов широкого спектра (желательно с учетом чувствительности флоры) в течение не менее 4 нед.

Хирургическое лечение преследует следующие цели: установка бактериологического диагноза- дренирование абсцесса- лечение рефрактерных к консервативной терапии случаев- декомпрессия нервных элементов- предотвращение или коррекция деформации позвоночника. Показания и время вмешательства определяются индивидуально для каждого больного.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов