Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающихся от опухолей паренхимы почки как по клиническому течению, так и по методам лечения. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, составляя примерно 5—10% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Еще реже обнаруживаются первичные опухоли мочеточника. Заболевание наблюдается главным образом в возрасте 40—60 лет и значительно чаще у мужчин.

К этиологии эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника относится все то, что уже известно о причинах опухолей мочевого пузыря. Профессиональные опухоли лоханки (главным образом у рабочих анилинокрасочного производства) встречаются значительно реже, чем профессиональные опухоли мочевого пузыря. Несомненно, что независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в генезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли развиваются еще реже.

В Болгарии и Югославии, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (¾- всех случаев опухоли почки), их возникновение связывают с «балканской нефропатией», эндемические очаги которой имеются в этих странах.

Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли из уротелия к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак)- во-вторых, склонность к распространению по мочевому тракту, причем только в одном направлении: сверху вниз, по ходу тока мочи и сократительной деятельности мочевых путей. Поэтому опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль.

Никогда эпителиальные опухоли мочевых путей не распространяются в обратном направлении: от мочевого пузыря к лоханке. Эта особенность имеет важное практическое значение при распознавании и оперативном лечении опухолей мочевого тракта.

Патологическая анатомия эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря.

Принято различать следующие основные группы опухолей:

1) папиллома-

2) папиллярный (сосочковый) рак-

3) плоскоклеточный рак.

Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинами, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия — папиллома превращается в раковую опухоль. Имплантационное метастазирование новообразований лоханки в нижерасположенные отделы мочевых путей происходит путем распространения опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого слоя. Отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости) практически не встречаются.

Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия, боль и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразная боль типа почечной колики чаще возникает после начала гематурии, вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.

Лабораторные методы исследования выявляют изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериурию. Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она позволяет установить источник кровотечения: выделение крови из устья мочеточника. При опухоли интрамурального его отдела можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. Расположение папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда должно быть подозрительно на вторичный их характер, т. е. на наличие в мочеточнике или логике. Катетеризация мочеточника обнаруживает весьма характерный признак опухоли мочеточника- выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия.

Существенную помощь в диагностике, особенно непосредственно после инструментальных манипуляций, может оказать цитотологическое исследование мочи. Обнаружение в моче отдельных атипических клеток указывает на эпителиальную опухоль лоханки или мочеточника.

Основную роль в установлении диагноза и топики поражения играет рентгенологическое исследование. На экскреторных программах отмечаются расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный ею. При нечеткой картине экскреторной урографии вследствие снижения функции почки приходится прибегать к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. При опухоли лоханки ретроградная пиелография выявляет дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в области ее основания контрастное вещество не затекает. Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной уретеропиелограмме: с обоих сторон от дефекта наполнения мочеточника, обусловленного опухолью, затекают языки контрастного вещества, напоминая «жало змеи».

Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентгенонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом ее наполнения на ретроградных пиелограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени контрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаще бывают неровными, фестончатыми, а в области основания опухоли контрастное вещество ее окружает. При сомнениях в диагнозе может быть выполнена пневмопиелография, четко выявляющая тень камня при его наличии в лоханке.

Единственным радикальным методом лечения опухолей лоханки и мочеточника является хирургическое вмешательство. При опухоли лоханки оно должно заключаться в удалении почки и мочеточника на всем протяжении (тотальная нефруретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника. Такая расширенная операция производится в связи с возможностью распространения опухоли к моменту вмешательства на нижележащие отделы мочевого тракта. Эта операция может быть выполнена из двух различных доступов: вначале — резекция мочевого пузыря и мочеточника подвздошным разрезом по Пирогову, затем — люмботомия и нефроуретерэктомия.

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника, когда полностью исключено опухолевое поражение вышележащих мочевых путей, оперативное лечение может быть органосохраняющим, поскольку обратного распространения опухолевого процесса не бывает. Производят резекцию пузыря в окружности устья. Центральный конец мочеточника в случае резекции небольшого его участка непосредственно соединяют с мочевым пузырем (прямой уретероцистоанастомоз), а при образовании более обширного дефекта мочеточника — путем выкраивания и формирования в трубку лоскута из мочевого пузыря (непрямой уретероцистоанастомоз по Боари) либо посредством протезирования части или всего мочеточника.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.